第二十六章：抗高血压药

一、概述

一）标准

  • 高压 120，低压 80：正常血压
  • 高压 140，低压 90：正常高值（一级高血压）
  • 高压 160，低压 100：二级高血压
  • 高压 180，低压 110：三级高血压

二）损伤靶器官

  • 心脏：心律失常、心力衰竭
  • 肾脏：早期无症状。
    • 伴随病情进展，可出现夜尿增多及尿液检查异常，逐渐发展至慢性肾衰竭。
  • 脑
    • 脑血管小动脉痉挛：头痛、头胀、眼花、耳鸣、健忘、失眠、乏力
    • 高血压脑病（脑水肿、颅内高压）：剧烈头痛、呕吐、抽搐、昏迷、视力减退
    • 并发症是卒中（脑梗死、脑出血）：脑出血常在血压明显升高、波动、情绪激动、用力排便等情况下发生
  • 视网膜：眼底出血、渗出、视乳头水肿
  • 血管：高血压是导致动脉粥样硬化的重要因素，引起冠心病、脑血栓等

三）降压药

5 类一线降压药

  • 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：普利类，对抗 RAS 系统
  • 血管紧张素工受体阻断剂（ARB）：沙坦类，对抗 RAS 系统
  • β 受体阻断剂（β-RB）：洛尔类
  • 钙通道阻滞剂（CCB）：地平类
  • 利尿药：氢氯噻嗪、螺内酯

作用机制

二三类降压药

  • 外周交感神经递质再摄取抑制剂：利血平
  • 中枢 α2 受体激动剂：可乐定、甲基多巴
  • 外周 α1 受体阻断剂：哌唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪
  • 曾多年用于临床并有一定的降压疗效，但因不良反应较多，目前不主张单独使用，但可用于复方制剂或联合治疗。

四）降压药总结

药物类型适应症（优点）不良反应（缺点）
ACEI（普利）ARB（沙坦）心衰、左室肥厚、心梗后、糖尿病、肾病（只要有尿蛋白）双侧肾动脉狭窄、妊娠、高钾血症（大于5.5mmol/L）、（刺激性干咳，高钾血症）
β 受体阻断剂（洛尔）冠心病、心绞痛，慢性心衰、快速性心律失常哮喘、COPD、2 度或 3 度房室阻滞、变异型心绞痛、急性心衰（长期突然停药反跳血压反而高）
钙通道阻滞剂（地平类）、维拉帕米（非）心绞痛、老年收缩期高血压、单纯收缩期高血压、冠状动脉粥样硬化以及周围血管疾病心衰、房室阻滞（二氢吡啶类颅面潮红，头痛）（非二氢吡啶类副作用抑制心脏收缩功能和传导，有时出现牙龈增生）
利尿剂心衰、单纯收缩期高血压、老年高血压痛风、妊娠（低血钾，电解质紊乱）、难治性高血压的基础药物之一
α 受体阻断剂前列腺增生直立性低血压

五）降压药框架

二、血管紧张素转化酶抑制药(ACEI)

一）代表药

卡托普利

依那普利

赖诺普利

福辛普利

培哚普利

二）应用

  • 高血压（主要作用）
  • 心功能不全（兼职作用）
  • 缺血性心脏病（冠心病）（兼职作用）

三）机制

  • 抑制血管紧张素转化酶(ACE)

四）降压特点

  • 降压时不伴有反射性心率加快，对心排出量无明显影响；
  • 可预防和逆转心肌与血管构型重建；
  • 增加肾血流量，保护肾脏；
  • 能改善胰岛素抵抗，不引起电解质紊乱和脂质代谢改变

五）临床应用

  • ACEI 适用于各型高血压，单用可控制轻度高血压。

  • 对中、重度高血压合用利尿药可加强降压效果，降低不良反应。

  • 对伴有左心室肥厚、左心功能障碍、急性心肌梗死、糖尿病、肾病的高血压患者，ACEI 是首选药。

六）不良反应（低，轻微）

  • 首剂低血压：见于开始剂量过大时，应小量开始试用

  • 刺激性干咳

  • 高血钾（对抗醛固酮所致） 、低血糖、血管神经性水肿

  • 久用可致血锌降低而引|起皮疹、味觉及嗅觉缺损、脱发等，补充 Zn2+ 可一定程度缓解

七）禁忌症

  • 双侧肾动脉有狭窄

  • 重度肾衰

  • 孕妇

八）注意

  • ACEI 和 ARB 降压过快过猛可能引起急性肾衰，需监测肾功能。

  • 用药初始 2 个月血肌酐升幅大于 30%～50%，提示肾缺血，应停用 ACEI 或减量。

  • 双侧肾狭窄者禁用。

  • 肾衰晚期（肌酐清除率 < 30 ml/min 或血肌酐超过 265 μmol/L），再用 ACEI/ARB 有可能反而使肾功能恶化。

三、血管紧张素 II 受体阻断剂

一）代表药

  • 氯沙坦

  • 缬沙坦

  • 替米沙坦

  • 厄贝沙坦

二）药理作用

  • 血管紧张素 II 受体阻断剂（选择性 AT1 受体阻断药）

  • 还能促进尿酸排泄，明显降低血浆尿酸水平

三）临床应用

  • 可用于各型高血压

  • 若用药 3～6 周血压下降不理想，可加利尿药

四）不良反应

  • 本药除不引起咳嗽及血管神经性水肿外，其余不良反应与 ACEI 相似。

五）记忆口诀（普利类和沙坦类，ACEI/ARB）

  • 江湖老大有正义，护心护肾护血糖；

  • 防止猝死大贡献，逆转重构延寿命；

  • 能用都用尽量用；除非实在不能用；

  • 合用噻嗪防高钾；咳嗽太狠换沙坦；

  • 用药监测肾功能，肌酐轻升可继续；

  • 禁止使用有两条，肾 A 双侧都狭窄；

  • 重度肾衰才禁用，轻/中肾衰还可用！

四、肾上腺素受体阻断药

一）概述

  • α、β 受体阻断药：拉贝洛尔

  • α1 受体阻断药：哌唑嗪

  • β 受体阻断药

    • 非选择性 β 受体阻断药：普萘洛尔
    • 选择性 β1 受体阻断药：美托洛尔、阿替洛尔

二）α1 受体阻断剂

代表药

  • 哌唑嗪

  • 特拉唑嗪

  • 多沙唑嗪

药理作用

  • 舒张静脉及小动脉，降压效应中等偏强

  • 对血脂和血糖代谢有利

临床应用

  • 适用于各型高血压

  • 单用治疗轻、中度高血压

  • 重度高血压合用 β 受体拮抗剂及利尿药可增强降压效果

不良反应

  • 一般：有眩晕、疲乏、虚弱等

  • 特有：“首剂现象”

    • 首次给药可致严重的直立性低血压、晕厥、心悸等，饥饿、低盐时较易发生。

  • 将首次用量减为 0.5mg，并在临睡前服用，可避免发生

记忆口诀（α 受体阻断药，“唑嗪”）

  • 特拉唑嗪哌唑嗪，扩张血管降血压；

  • 一般不做首选药，属于二线降压药；

  • 引起体位低血压，起得太猛易摔倒；

  • 最好使用控释剂，最好用在睡觉前；

  • 同时扩张下尿道，老年男性较适用。

三）β 受体阻断剂

降压作用机制

  • 减少心排出量

  • 抑制肾素分泌

  • 降低外周交感神经活性

  • 中枢降压作用

  • 改变压力感受器的敏感性，促进前列环素（PGI）的合成。

  • 降低卒中和心梗率

临床应用

  • 各型高血压
  • 尤其适用于青年性高血压（高肾素和高心输出量）
  • 合并心动过速、心绞痛者

不良反应

  • 可出现眩晕、神志模糊（尤见于老年人）、精神抑郁、反应迟钝等中枢神经系统不良反应；
  • 头昏（低血压所致）；
  • 心率过慢（<50 次/分钟）；
  • 较少见的有：支气管痉挛呼吸困难、充血性心力衰竭。

记忆口诀（β 受体阻断药，洛尔）

  • β-受体阻断药，普萘洛尔是代表，
  • 临床治疗高血压，心律失常心绞痛。
  • 三条禁忌记心间，哮喘心衰心动缓。
  • β1-长在心脏上，阻断效果是四降；
  • 降率降传降耗氧，降低输出降血压；
  • β2-长在气管上，还有冠脉和腿上；
  • 阻断无益反不良，哮喘急冠和肢凉。

四）α1 、β 受体阻断剂：拉贝洛尔

  • 降压作用温和，适用于治疗各种程度的高血压及高血压急症；
  • 大剂量可致直立性低血压，少数患者用药后可引起疲劳、眩晕、上腹部不适等不良反应。
  • 静注或静滴可治疗高血压危象。
  • 妊娠期高血压、嗜铬细胞瘤、麻醉或手术时高血压。

五、钙通道阻断药