众病之王：癌症传
一百多年后的 20 世纪 80 年代初期，另一种疾病的名称改变——从“同性恋相关免疫疾病”（gayrelated immunedisease， GRID）变成了“获得性免疫缺陷综合征”（acquired immune deficiency syndrome，艾滋病 AIDS），标志着人类对该病的认知发生了巨大的改变。 ②
②认识到艾滋病毒（HIV）为一个病原体，以及该病毒在全球范围的快速蔓延后不久，人类就抛弃了最初观察到的、带有文化歧视性的“该病偏爱同性恋”这一认识。
魏尔啸于 19 世纪 40 年代初进入医学界，当时，几乎每一种疾病都归因于某种无形力量的作用：瘴气、神经症、败坏的体液、歇斯底里。这些看不见的东西，令魏尔啸备感困惑，他转而以无比的热忱来研究他所能观察到的——显微镜下的细胞。1838 年，在德国工作的植物学家马蒂亚斯·施莱登（Matthias Schleiden）和生理学家西奥多·施万（Theodor Schwann）主张，所有生物体是由被称为“细胞”的基础材料构建而成的。魏尔啸借用这种思想，并把它发扬光大，创建了一种人类生物学的“细胞理论”。它立足于两个基本原则：首先，像所有动物和植物一样，人体是由细胞组成的；第二，细胞只能来自于其他细胞，用他的话来说就是“细胞来自于细胞”（omnis cellula ecellula）
这两项原则看似简单，却能够使魏尔啸就“人类生长的本质”问题，提出一个至关重要的假说。如果细胞只能起源于其他的细胞，那么“生长”就只能以两种方式发生：或者通过增加细胞数量，或者通过增大细胞 体积。魏尔啸把这两种方式分别称为“增生”（hyperplasia）与“肥大”（hypertrophy）。“肥大”发生时，细胞数量并未改变，而仅仅是每一个单细胞的体积都发生了增大，就像一只气球被气吹起来了。与此相反，“增生”则是由于细胞数量增生而成长。每一种人体组织的生长，都可以用增生和肥大这两个术语来描述。在成年动物中，脂肪和肌肉通常是通过“肥大”来生长的。相比之下，肝脏、血液、肠道和皮肤，都是通过“增生”来成长的——细胞变成细胞，变成越来越多的细胞（omnis cellula e cellula ecellula）。
20 世纪初，医学界已经清楚白血病具有几种形式：它可能是慢性平缓发展的，缓慢地腐蚀骨髓和脾脏，如魏尔啸遇到的原始病例（后来被称为慢性白血病）；或者可能是急性剧烈的，仿佛在“人格”上是一种截然不同的疾病——突然的发热、阵发性出血，以及令人瞠目的细胞快速增生，这是贝内特的患者情况。
第二种形式被称为急性白血病，根据所涉及的癌细胞类型，又进一步分为两个亚型。正常血液中的白细胞，可大致分为两种类型的细胞——髓样细胞与淋巴细胞。急性髓细胞性白血病（AML）是髓样细胞的癌症。急性淋巴细胞白血病（ALL）是不成熟的淋巴细胞的癌症（较成熟的淋巴细胞的癌症被称为淋巴瘤）。
儿童中，最常见的白血病是急性淋巴细胞白血病，它几乎总是迅速而致命。
她的治疗需要非凡的技巧，需要进行化疗来杀死白血细胞，但是化疗同时会大量消灭残存的正常血细胞。为了拯救她的生命，我们要把她推入深渊之渊。对卡拉来说，唯一的出路，就是置之死地而后生。
还有一种迈诺特研究小组尚未研究的营养性贫血，它滋生于万里之外英国商人拥有的孟买织布厂里。工厂由当地榨骨吸髓的爪牙代理管理。这里的工资一直维持在极低水平，导致工人们生活在赤贫中，营养不良、缺医少药。因此，从道德意义上来说，这是另一种“恶性”贫血。20 世纪 20 年代，英国医生为这些工人做身体检查，以研究这种长期营养不良产生的影响。他们发现，其中许多人，特别是妇女分娩后，发生了严重的贫血（这是又一个“殖民地的诱人魅物”——在大量的人口中创造某种苦难状况，然后进行社会学或医学的实验）。
后来证明“威尔斯因子”竟然是叶酸，这是一种类似维生素的物质，常见于水果和蔬菜中（酵母酱中含有丰富的叶酸）。细胞分裂时需要进行 DNA 复制——DNA 是一种携带细胞中所有遗传信息的化学物质。而叶酸是 DNA 的关键组成部分，也因此，叶酸对细胞的分裂至关重要。人体中的细胞分裂以最惊人的速度制造血细胞，每天，要产生超过 3000 亿个细胞。因此，血液的产生特别地依赖叶酸。当叶酸匮乏时（如在孟买，这里的男女无钱食用蔬菜），骨髓就停止生成新的血细胞。数以百万计的半成熟细胞喷涌而出，就像卡在“生产线”上的半成品。骨髓成了一个无法正常运转的工厂，一个营养不良的生理工厂，这不禁令人诡异地联想到孟买的织布厂。
法伯的论文于 1948 年 6 月 3 日发表，有七页篇幅，挤满了表格、数字、显微镜照片、实验室量值和血球计数，论文的文字刻板僵硬、端正而不带感情，科学性极强。然而，它像所有伟大的医学论文一样引人入胜，像所有的杰出小说一样历久弥新。如今读来，当时的情境仿佛历历在目：波士顿诊所忙乱的日子里，患者命悬一线，法伯和助手们忙不迭时地为治疗这种一闪即逝又不时复发的可怕疾病寻找新药。这个故事情节起伏，有开端，有发展，不幸的是，也有结局。
维多利亚时代的浪漫主义者把肺结核（或曰“痨病”）提升到了病理学上的一种极端表现——发热、不停不休、难以呼吸、极富强迫性。这是诗人的疾病：约翰·济慈（JohnKeats）在一个小房间里，俯瞰着罗马城的西班牙阶梯，渐渐地走向死亡；或者迷恋浪漫的拜伦（Byron），幻想着死于这种疾病，让他的情人心疼。1852 年，梭罗（Thoreau）写道：“死亡和疾病往往是美丽的，就像……痨病引起的脸泛红光。”在托马斯·曼（Thomas Mann）的《魔山》（The Magic Mountain）中，这种“脸泛红光”在其受害者身上释放了热烈的创造力——一种清醒、启发、宣泄的力量，似乎满载着时代的精华。
乳房上鼓起的肿块，又硬又凉，且密实如河曼果，潜伏在皮肤下蔓延——很难再找到对乳腺癌这么生动的描述了。莎草纸上每一个病例中，都有简洁的治疗讨论，即使是治标不治本的权宜之计，如通过耳朵向做了神经外科手术的病人灌以牛奶、为伤口敷药膏、为烧伤涂油膏。但对于第 45 个病例，印和阗陷入了不寻常的沉默。在“治疗”项下，他只写了短短的一句：“没有治疗方法。”
1990 年，一片约有 140 具尸体的干化大坟地引起了明尼苏达州大学德卢斯（Duluth）分校教授阿瑟·奥夫德海德（Arthur Aufderheide）的注意。教授是一名病理学家，但专长是以古标本研究为主的古病理学。这个领域同法伯的专业不同，解剖的对象不是刚死不久的患者，而是发现于考古遗址的木乃伊。奥夫德海德在明尼苏达大学的一间圆拱形的地下室中，用小型的无菌奶容器存储这些人体标本，在他的储藏柜里有近 5000 件组织，几十种活检标本和数百具破碎的骷髅。
奥夫德海德并不是唯一一位在干尸标本中发现癌症的考古病理学家（骨肿瘤会形成硬化和钙化的组织，所以非常有可能保存成百上千年，而且保存的状态也最好）。他说“保存于木乃伊中的恶性组织也让我们发现了其他类型的癌症。其中最古老的是约公元 400 年发生在埃及达赫莱（Dakhleh）的一例腹部癌症”。在其他案例中，考古病理学家并没有发现实际的肿瘤，而只是发现了体内肿瘤所留下的痕迹。一些骷髅在颅骨或肩部骨骼上布满了癌症造成的微孔，都来自于皮肤癌或乳腺癌的转移。1914 年，一队考古学家在亚历山大的地下墓穴发现了 2000 年前的埃及木乃伊，上面有一个肿瘤，已侵入了骨盆。曾发掘出已知最早的人类骨骼的考古学家路易斯·利基（Louis Leakey），也在附近的一处遗址发现了一个可以追溯到 200 万年前的下颌骨，带有非洲东南部特有的淋巴瘤所留下的痕迹（不过该肿瘤的病理起源从未得到证实）。如果这一发现的确代表一个古老的恶性肿瘤留下的瘢疤，那么癌症就远远不是一种“现代病”，而是有史以来，在人体标本上见过的最古老的疾病之一，很可能还是最古老的疾病。
癌症是一种与年龄相关的疾病，其发生概率有时是呈指数性地随年龄增加。如患乳腺癌的概率在 30 岁左右的妇女中是 1/400；而 70 岁左右的妇女，每 9 人中就会有 1 人患乳腺癌。
古代疾病的名字本身就是浓缩的故事。斑疹伤寒是一种凶猛的疾病，伴有不稳定发烧、蒸汗的症状。这种疾病的称谓来自于希腊词语“tuphon”（众风之父）。现代词语台风（typhoon）亦来源于此。“流感”（influenza）来自于拉丁词语“influentia”，因为在中世纪医生们的想象中，流感的循环爆发是受到了恒星与行星靠近或远离地球的影响。肺结核（tuberculosis）是由拉丁语“tuber”转化而来。“tuber”指的是膨胀的腺体，像小蔬菜一样的团块。淋巴结核被称为“scrofula”，来自于拉丁语中表示“小猪崽”的词语，其病征为一系列肿大的腺体，排列成行，让人想到一群哺乳的小猪崽。
在公元前约 400 年的希波克拉底（Hippocrates）时代，一个描述癌症的词语“karkinos”首先出现在了医学文献中，它来自于希腊语“螃蟹”一词。肿瘤，以及它周身蔓生的肿胀血管，让希波克拉底想到了挥脚掘沙的螃蟹。这种画面很奇怪（很少有癌真长得像螃蟹），但也很生动。后来的作家，包括医生和患者，都为其加入了修饰。在有些人眼中，肿瘤硬化黯淡的表面让人不禁联想到螃蟹那硬邦邦的躯壳。有些人觉得肿瘤在体内悄悄扩散，仿如螃蟹在皮肉之下行走。对另一些人来讲，癌症带来的突然刺痛就像是被螃蟹的大螯夹到了一样。
还有一个希腊语也和癌症的历史发生了交汇，那就是“onkos”——人们有时用这个词来描述肿瘤；现代肿瘤学的用语“oncology”正是脱胎于此字。“Onkos”在希腊语中表示一种分量或负载，或者更通常地表示为一种负担——癌症被设想为身体上承载的一种负担。在希腊的舞台上，“onkos”这个词还被用来描述一种悲剧角色的面具，这种角色的头上往往戴着一个笨重的锥状物，象征着其所承载的心理负担。
克劳迪亚斯·盖伦（Claudius Galen）是一位颇具影响力的希腊医生，也是一位多产的作家，曾于公元 160 年左右在罗马行医。他把希波克拉底的体液学说推向了极致。盖伦像希波克拉底一样，根据各种体液是否过量归类所有疾病。他认为炎症导致的红热、痛胀都是由于血液过多所致；而表现为发凉、白色、潮湿状态的结核、脓包、黏膜炎和淋巴结核，都被归因为黏液过多。黄疸被归咎为黄胆汁过量；至于癌症，盖伦认为幕后元凶是四种体液中最恶性、最令人忧心的黑胆汁。［同样归因于黑胆汁这种油腻、黏稠的体液的，只有另一种充满隐喻性的疾病——抑郁症。事实上，在中世纪抑郁症被称为“melancholia”，它得名于希腊词语“melas”（黑）和 khole（胆汁）。因此，抑郁症和癌症这两种因黑胆汁而患的心理疾病和生理疾病，因其内在特质而纠缠在了一起。］盖伦认为癌症是黑胆汁淤滞所致，因其被困在某处无从宣泄，所以凝结成纠缠的肿块。16 世纪的英国外科医生托马斯·盖尔（Thomas Gale）提到盖伦的理论—— “黑色的胆汁淤积不化，遂生癌症”时认为 “如果体液辛辣，就造成溃疡，也因此之故，这些肿瘤的颜色会更黑”。
在没有麻醉药和抗生素的中世纪，大多数外科手术都是在诊所的某个暗室中进行的，更常见的是在一家理发馆的后间进行的——用皮带固定病人，手术刀锈迹斑斑，往往酿成危及生命的灾难性后果。16 世纪的外科医生帕雷（Ambroise Pare）就曾描述了用煤火加热的烙铁来烧焦肿瘤，或者用硫酸药膏来烧除肿瘤。即使皮肤上一处小的划痕，在这样治疗后，也会很快化脓造成致命的感染。肿瘤在轻微的刺激下，也往往会造成大量出血。
18 世纪的德国医生洛伦茨·海斯特（Lorenz Heister）曾经这样描述自己诊所里实施的乳房切除术，那好像是一种牺牲献祭的仪式一样：“许多女性能够鼓起巨大的勇气来接受这种手术，甚至不会发出呻吟。但是另一些女性则惨叫不止，最无畏的医生也会闻之丧胆，从而阻碍手术的继续进行。为了执行这种手术，外科医生要性格坚定，不被患者的惨叫所惊扰。”
维萨里对这些盲目的解剖研究感到心灰意冷，于是他决定绘制自己的“解剖学地图”。他需要有自己的标本，因此开始搜寻巴黎附近的墓地，寻找骨头和尸体。在蒙福孔（Montfaucon），他发现了巴黎最大规模的绞刑场，经常会有一些死囚的尸体悬挂在那里的绞刑架上。几英里之外，是无辜者公墓（Cemetery of theInnocents），受大瘟疫感染的死难者的尸骸就半埋于此，已经腐烂到了骨头。
绞刑场和墓地是中世纪解剖学家的“便利店”，为维萨里提供了一具又一具的标本。他一次又一次地到这里“劫掠”，经常一天去两次，从锁链上割下标本，偷运回自己的解剖室。就在这种骇人的亡魂世界中，解剖学反而在他面前活跃了起来。1538 年，维萨里同提香（Titian）画室的一位艺术家合作，推出了他精心编制的画板和著作——详尽绘制了动脉和静脉的路线图，以及神经和淋巴结的位置。在某些画板上，他掀开组织层，暴露出其下精细的外科平面。在另一幅绘图中，他从横剖面的角度切开大脑，以展示延髓池和脑室之间的关系。这相当于一种人工的 CT 扫描，但却早于 CT 机问世几百年。
“autopsy”（尸检）一词，来源于希腊语的“亲眼看见”
亨特是一位完美的解剖学家，但他的手术理念远远领先于他的双手。他精力充沛，行事勇往直前，每晚只睡四个小时。为了不断地练习手术技巧，不放过动物王国每一个角落里的尸体——包括猴子、鲨鱼、海象、野鸡、熊和鸭子。但面对活生生的患者，他发现自己寸步难行。即使他把病人用酒精和鸦片迷倒后，以极快的速度进行手术，但是手术对象从冰冷不流血的尸体一跃至活人身上后，仍充满了危险。病人需要面对的不仅仅是手术中的痛楚，还有手术后被感染的威胁。那些在手术台上经历了可怕的磨难而幸存下来的患者，往往不久之后还会在自己的床箦之上更悲惨地死去。
在邻镇的卡莱尔，李斯特曾观察到污水处理厂用一种味道芳香、含有石炭酸的廉价液体来净化污水。于是李斯特开始把石炭酸糊料敷到术后伤口上（在他看来，运用污水净化剂处理病人的伤口，没什么可大惊小怪的）。
到 20 世纪初，许多原位限制性癌症（即无转移灶的原发肿瘤）可以通过手术切除。这些癌症包括子宫癌和卵巢癌、乳腺癌和前列腺癌、结肠癌和肺癌。如果在这些肿瘤侵入其他器官之前，就施行手术摘除，那么就能治愈相当大一部分的病人。
那位赞美这个场合，
可以让他阐明深奥事物的教授，
靠近我，愉悦地指导——
“切除那个乳房。”
“抱歉，”我悲伤地说，
“但我已忘了如何手术。”
——鲁道夫·费古奥尔勒 （Rodolfo Figuoeroa）《诗人医生》（Poet Physicians）
结束了：她穿上衣服，优雅而轻柔地走下桌台，寻找詹姆斯；然后她转向那位外科医生和他的学生们，屈膝行礼——并低声而清晰地请求，如果她有不当的举止，请他们原谅。我们这些学生，全都像孩子一样哭泣着；外科医生把她搀扶起来。
——约翰·布朗（John Brown）描述 19 世纪的一次乳房切除手术
1852 年，霍尔斯特德出生于一位富裕的纽约服装商人家庭。从安多佛（Andover）的菲利普斯高中（Phillips Academy）毕业后，他考入耶鲁学院（Yale College）。在大学，吸引任课教师和导师关注的，是他的运动能力，而非学术成绩。他之所以进入外科领域，根本就是一种巧合。进入医学院，并不是因为他非常想做一名外科医生，而是因为他无法想象自己继承父业去做一名商人。1874 年，他被哥伦比亚大学医学院（College ofPhysicians and Surgeons at Columbia）录取后，立即迷上了解剖学。这一兴趣就像他日后许多其他的兴趣一样（包括纯种犬和马、上浆的桌布、亚麻衬衣、巴黎的皮鞋，还有完美的手术缝合），很快就成为一种令他迷醉的追求。他大口咀嚼着整本解剖学课本上的知识，书本读完，他就将自己近乎贪婪的求知欲投向真实的病人。
但是霍尔斯特德显然鄙视“妇人之仁”手术方式的，他的手术并未止步于胸大肌。癌症在他的根治性乳房切除术下仍然复发，于是他将切除部位深入到了胸腔。到了 1898 年，霍尔斯特德的乳房切除术开始了他所声称的“一个更根治性的”转变——这时，他开始切除锁骨，直达其下方的一小簇淋巴结。他在一次外科会议上宣布，“我们几乎无一例外地清除了锁骨下窝”，并且强调保守的非根治性手术处理乳腺癌是“切不干净的”。
一场恐怖的“马拉松”就此展开。霍尔斯特德和他的学生们，宁愿切除身体的整个组织，也不愿面对癌症的复发。在欧洲，一名外科医生为一名患乳腺癌的妇女切除了三根肋骨和胸腔内的其他组织，并截去了一侧的肩膀和锁骨。
霍尔斯特德承认自己的手术是一种“肉刑”，乳房切除术牵连甚广，永久地损毁了病人的形体。
格雷厄姆也保留了霍氏手术的基本精神：仔细地切除整个器官以及肿瘤周边的大片组织，以防止局部复发。但是他尽力回避一些陷阱，抵抗住诱惑不去切除更多的其他组织，如遍布胸腔、主血管的淋巴结，或是气管和食道周围的连接筋膜，而只切除了癌变的肺部，尽可能地保持病体的完整。
DNA 是惰性分子，能够抵抗大多数化学反应，这一特点使它可保持遗传信息的稳定性。但 X 射线可以直接击碎 DNA 链，或产生化学毒素进而侵蚀 DNA。面对这样的破坏，细胞通常会死亡，或者更常见的是中断分裂。因此，X 射线优先杀灭体内分裂最旺盛的细胞，如皮肤、指甲、牙龈、血液这类组织细胞。
医学界在一阵狂热中，召开了各种关于高剂量放射疗法的会议、成立各种学会。为了使原位病灶获得更高剂量的 X 射线辐射，镭被灌入金线，直接置入肿瘤内部。外科医生将氡片植入患者腹部治疗腹内肿瘤。到了 20 世纪三四十年代，美国出现了全国性的镭生产过剩，以至于各类期刊的尾页上都登有镭的广告，希望出售给一般人使用。与此同时，真空管技术也齐头并进。至 50 年代中期，形形色色的射线管可以向所有的癌组织投放高剂量的 X 辐射。
在 20 世纪 10 年代居里夫妇发现镭后不久，新泽西州一家名为“美国镭”（U.S.Radium）的公司，将镭与涂料混合制成了一种叫“昂达克”（Undark）的夜明涂料产品，它在夜晚可以散发出带绿色的白光。虽然知道镭有多种副作用，美国镭公司还是促销其昂达克用于钟表的表盘，夸耀其为夜光表。绘制表盘是一种精密的手工技术活儿，因此从业员工一般都是双手灵巧稳健的年轻姑娘。她们被鼓励在无防护的情况下使用这种夜明涂料，并且经常用舌头舔笔尖，以确保能在表盘上画出精细的刻度。
楼上干净整洁的候诊室里摆放着旋转木马和一箱箱玩具；一辆电动火车玩具在石头山峰中，沿着轨道突突前行；在假山的山面上，镶嵌着一台电视。1952 年，《时代》杂志在一篇报道中说：“如果一个小女孩喜欢上一个布娃娃，她就可以拿走它；反正洋娃娃多得是。”图书馆里除了几百册书外，还装了三匹摇摆木马、两辆脚踏车。周边医院的走廊中通常悬挂的是已故教授的画像，鬼影幢幢；而这里的走廊却大不一样，法伯委托一位艺术家画上真人大小的童话人物——白雪公主、匹诺曹、小蟋蟀，在“癌症世界”里融入了“童话世界”。
20 世纪 20 年代，英国数学家奥利弗·海维塞德（Oliver Heaviside）曾以玩笑的口吻写了一个故事，描写一位科学家在餐桌上沉思：“我是否应该因为不了解消化系统而拒绝吃饭呢？”对于海维塞德的这个问题，法伯可以加上自己的问题：我该因为尚未解决基本的细胞机理问题，就拒绝抗击癌症吗？
一位血液学家回忆：“她血流得太快了，我们认为必须把她流出的血输回她自己的身体里去。因此，医生们手忙脚乱地用管子收集她流出的血，然后把这些血输回去，就像内部循环的抽水机一样。”（这一解决办法带着国家癌症研究所的典型特征。把一个人肿瘤中流出的血输回给她自己的办法，在任何其他地方，都会被认为是不正常的，甚至是令人生厌的。但在国家癌症研究所，这种方法，或者任何方法，都可以是标准做法。
然而他的故事有一个最终的转折点。正如李敏求所预见，通过多加的几剂氨甲喋呤，曾顽固地在低位徘徊的激素水平，最终确实减少至零。他的病人完成了他们增加的额外化疗。随后，一种现象慢慢地显现出来。过早停药的病人不可避免地复发了癌症，而用李敏求方案治疗的病人，没有复发，即使停用氨甲喋呤几个月后，也没有复发。
李敏求无意中发现了一个深刻但基础的肿瘤学原理——癌症治疗必须在每一种可见迹象都消失后，仍然继续保持系统的治疗。hcg 水平——绒毛癌分泌的激素，才是它真正的指纹、真正的标记。此后几十年，越来越多的试验验证了这个原理。但是在 1960 年，肿瘤学界还没有准备好接受这项提案。直到几年以后，人们发现李敏求用增加化疗次数治愈的病人再也没有复发，这才震惊了之前草率开除他的委员会。李敏求以自己的职业为代价，催生了第一例成人被化学疗法治愈的案例。
两种药就已经产生了数十种可能；如今面对四种药，白血病联盟可能不只要用 50 年，而是要用 150 年，才能完成试验了！国家癌症研究所的新雇员大卫·南森（David Nathan）回忆当时因为新药的大量涌现令工作几乎停滞不前的情况时说：“弗雷和弗雷瑞克只是把能拿到的药组合起来而已……四五种药物的可能组合、剂量和给药方案是无穷的。研究人员要花很长时间来寻找药物的正确组合和给药方案。”朱布罗德这种连续、系统、客观的试验陷入僵局。现在需要的是与系统方法完全相反的方法，那就是凭直觉和灵感在致命药物的深渊上飞跃。
他们下一个将要尝试的疗法，是所有四种药物的组合——长春新碱、甲氨蝶呤、6-巯基嘌呤和强的松。这种疗法将以新的首字母缩略词的方式出现，取每种药的第一个字母组成新药的名字“VAMP”。②
这个名字有许多刻意或者无意的共鸣。“Vamp”一词的意思是“临时凑成或修补，把一些随时可能瓦解的零碎东西铺设在一起”；它可以指代那种“勾引男人的女人”——一个给出承诺，但从不践行的人；它还指靴子的鞋尖，踢东西的时候承受主要冲击力的部分。
②VAMP 分别为 vincristine（长春新碱），amethopterin（氨甲喋呤），mercaptopurine（6-巯基嘌呤），和 prednisone（强的松）。
1961 年，VAMP 试验终于启动了。几乎从一开始，试验似乎就酿成大错，而且正是朱布罗德一直尽力避免的那种噩梦。
弗雷瑞克记得，第一批接受治疗的患儿“已经病入膏肓。我们开始 VAMP 试验，到第一周结束，他们中许多人的情况比原来还要糟糕。这真是一场灾难”。四种药的化疗组合在身体里肆虐，消灭了正常的细胞。一些患儿几乎陷入昏迷，一直戴着呼吸机。弗雷瑞克拼命地想要救这些孩子，一遍遍去病床边探视他们。他写道：“你可以想象那种压力。我几乎可以听见人们在说：‘我告诉过你，这个孩子会死。’”他在病房里走来走去，缠着医务人员不停地问问题、做医嘱。他本能中的父爱被唤醒了：“他们是我的孩子。我真的是在努力照顾他们。”
整个国家癌症研究所都在紧张地关注这次试验——国家癌症研究所的命运也悬在这根线上。弗雷瑞克写道：“我几乎无能为力。也许我能让他们舒服点，给他们一点阿司匹林，给他们降降体温，帮他们盖一条毛毯。” 国家癌症研究所的医生们，被丢在癌症医学动荡的前线，周旋于毒性最强、最有未来的药物组合之中，他们重拾最古老的原则，去安慰病人，给病人补充营养，全心全意地看护和鼓励病人，甚至帮他们抖松枕头。
难熬的三周过后，弗雷瑞克的几位病人奇迹般地渡过了难关。而且，出乎意料的是，在令人不忍目睹的状况下，回报终于出现了——正常的骨髓细胞开始逐渐复原，而白血病症开始减轻。骨髓活检的结果陆陆续续地出来了，全都没有白血病细胞。红细胞、白细胞和血小板开始在曾经的骨髓坏死区快速增殖。而且白血病没有复发。几周之后，另一套活体组织检查确认了结果。显微镜里一个白血病细胞都看不到了。在一次几乎完全的毁伤之后，病情出现了如此彻底的缓解，这超出了国家癌症研究所所有人的预料。
几周后，国家癌症研究所团队鼓起足够的勇气，尝试在另一小群病人中进行 VAMP 试验。奇迹重现。在灾难性的计数下降之后，骨髓复原，白血病消失了。一位研究员回忆道：“就像脚踝拴着绳子由悬崖坠落一样。”几天后，骨髓开始再生，弗雷瑞克心怀忐忑地进行了一次活检来观察细胞。白血病再一次消失了。留下来的，是满满的希望：正常如鹅卵石般的血细胞，开始重新在骨髓里生长。
到了 1962 年，弗雷和弗雷瑞克已经用几种剂量的 VAMP 治疗了六位病人。病情的缓解效果可靠而且持久。现在，临床中心到处是戴着假发、围着围巾的患儿的欢声笑语，他们经历了两个或三个化疗期，活了下来——这是白血病史上醒目的特例。评论家开始转变立场。国内的其他临床中心加入了弗雷和弗雷瑞克的试验计划。1964 年，一位波士顿血液学家在治疗一位 11 岁女童时写道，病人“奇迹般地康复了”。震惊慢慢变成了轻松的心情。就连威廉姆·戴姆谢克（William Dameshek），这位毕业于哈佛的固执的血液学家，同时也是 VAMP 项目开始时最大的反对者，也写道：“儿科肿瘤学家的心情一夜之间就从‘同情性的宿命论’转变为‘进取性的乐观心态’。”
这种乐观是强烈的，也是短暂的。1963 年 9 月，就在弗雷和弗雷瑞克从庆祝 VAMP 获得空前成功的庆功大会上回来不久，几名病情好转的儿童又一次回到诊所，他们身上都有一些小症状出现：头痛、癫痫、面部神经时常刺痛。
一位血液学家回忆：“一开始，有些医师没太在意。我们猜测，症状会消失。”但是，对人体内白血病细胞扩散问题有近十年研究经验的弗雷瑞克知道，这些头痛可能不会消失。到了 10 月，更多的患儿回到诊所，这次他们的症状是麻木、刺痛、头痛、癫痫还有面部瘫痪。弗雷和弗雷瑞克都开始紧张起来。
19 世纪 80 年代，魏尔啸曾观察到白血病细胞偶尔能侵入大脑。为了研究大脑被癌细胞入侵的可能性，弗雷和弗雷瑞克通过脊髓穿刺直接观察脊髓液，这种方法要用一根细直的针，从椎管中抽取几毫升液体。脊髓液是一种透明液体，与大脑直接连通循环，可以代替检查大脑。
在科学的传说中，人们经常用心跳加快、异样的光辉来描述“科学大发现时刻”那激动人心、摒心静气的一秒，观察结果突然清澄透明，汇聚成一种新的形态，如同万花筒里的碎片，猝然成型。苹果从树上落下砸中了牛顿，也砸出了万有引力定律。阿基米德从浴缸里一跃而起，配平了方程式，导出了浮力定律。
但是，很少有记录记载另一种负面的、有关失败的“发现时刻”。它往往是科学家独自面对的时刻——患者的 CT 扫描显示，淋巴瘤复发了；曾被药物杀死的细胞又开始复生；一名患儿带着头痛回到了国家癌症研究所。
弗雷和弗雷瑞克在脊髓液中的发现，令他们身心俱寒。脊髓液内，白血病细胞正爆发般地生长，几百上千万细胞占据着大脑。头痛和麻木，只不过是更大毁灭来临之前的预兆。在接下来的几个月，所有患儿一个又一个带着程度不一的神经性病状（头痛、刺痛、散斑）回到了研究所，然后陷入昏迷。骨髓活检很干净；体内未发现癌症。但是，白血病细胞侵入神经系统，导致出人预料的快速死亡。
我曾说过那些孩子都因癌症复发死亡了，其实这并不准确。少数几个孩子，由于某种神奇的原因，在他们的中枢神经系统中并没有复发白血病。在国家癌症研究所和少数其他几家敢于尝试 VAMP 的医院里，大概 5% 的受治患儿完成了一年的治疗。他们不仅是数周或几个月没有复发，而是很多年都未复发。他们一年又一年地回来复查，紧张地坐在全美各地试验中心的候诊室里；他们的嗓音越来越深沉；他们的头发也长回来了；他们进行一次又一次的活组织检查；没有任何癌症的迹象。
1964 年 6 月，国家癌症研究所开始使用 VAMP 疗法大约 18 个月的时候，艾拉被诊出患有白血病，她当时 11 岁。在被确诊前的那些照片中，她留着刘海，戴着牙套，一幅典型的青春期小女孩的模样。六个月后（化疗开始后）的照片上，她变成了秃头，由于贫血而脸色惨白，体重严重减轻，瘫坐在轮椅上，无法行走。
艾拉接受了 VAMP 治疗。（她在波士顿的肿瘤医生听说国家癌症研究所的惊人成果，在并未实验的情况下，相当大胆地选择使用四种药的组合试剂进行治疗。）治疗一开始像是一场灾难，高剂量的长春新碱极其严重地损害了旁支神经，她的腿和手指永远留下了被灼烧的感觉，强的松使她精神错乱。这名意志坚强、精神狂乱的小女孩，只能在医院的走廊里游荡，晚上尖叫哀嚎，护士只好用绳子把她绑在床柱上。她被控制在床上，经常蜷缩得像个胎儿那样，肌肉日渐消瘦，神经日益恶化。12 岁那年，她开始对镇痛用的吗啡上瘾。（她说，她以自己的坚定意志，通过“在戒毒的肌痉挛中不断坚持”，实现了自我“戒毒”。）在那可怕的几个月里，在苦苦等待下一次吗啡的时候她狠咬自己，直到现在她的下嘴唇还有淤青。
但很明显，她记得的最重要的事是死里逃生的感觉。她把那些记录收回文件袋里，告诉我说：“我觉得自己好像是漏网之鱼。”她移开了视线，好像在看一只想象中的苍蝇，我看见她眼中噙满了泪水。她曾在医院病房见过的其他几个白血病患儿，没有一个幸存下来。”首先，我不知道为什么会得这个病，之后，我不知道为什么会被治愈。白血病就是那样。它令你困惑，它改变你的人生。”我的脑子里瞬间闪过科里巴亚木乃伊、阿托莎还有霍尔斯特德的年轻妇女等候乳房切除术的画面。
那天早上我的病人是一位 76 岁的妇女，叫作比阿特丽斯·索伦森（Beatrice Sorenson）。她喜欢别人叫她碧（Bea），总让我想起在自然史教科书上读到的那些能承担自身十倍体重的负载或跳跃到自身五倍高度的小昆虫或小动物。她小得不可思议：体重大约 29 公斤，身高 135 厘米左右，骨架精细，容貌好似小鸟，整体看起来像是冬天的一根小树枝。然而，与她娇小的外形不同，她个性坚强，轻盈的身体与强悍的灵魂互相平衡。她曾参加过海军，在两次战争中服役。即使我在高高的检验台上，面对她依然感到敬畏与谦卑，好像她在精神上俯视着我。
分别在两个上午，我们看到了两个肿块。这是两种截然不同的癌症化身：一种几乎肯定能治愈，而另一种必然走向死亡。在希波克拉底天真地创造了包罗万象的术语“karkinos”近 2 500 年之后，现代肿瘤学对癌症的分类并没有进步多少。尔曼的淋巴瘤和索伦森的胰腺癌，当然都属于“癌症”，都是细胞的恶性增殖。但这两种病的病程轨迹和“人格”实在是大相径庭。即使用同一个名字“癌症”来称呼它们，都感觉像是犯了某种医学上的时代错误，就好比在中世纪，人们习惯使用“apoplexy”形容任何形式的中风、出血或癫痫。我们像希波克拉底一样，天真地把肿胀的东西都归为肿块。
也许法伯的批评是正确的。也许淋巴母细胞白血病，最多只能暂时缓解，但永远不能治愈。也许最终，保守疗法才是最佳选择。
但是，许多肿瘤学家已经尝到了高剂量化疗的成功滋味，他们无法压抑自己的乐观情绪：万一是 VAMP 的强度还不够呢？如果化疗能够更进一步增强、更接近容忍极限呢？
克尔及其小组是如何在孟菲斯说服四到六岁的孩子完成这个治疗程序的，我们不得而知。但是他做到了。1968 年 7 月，圣犹大小组发表了最早的完全疗法的迭代治疗结果的初始数据。（平克尔小组在 1968 年至 1979 年间连续进行了 8 次试验，每次都对疗法做出了修改。）这次早期的试验，不过是一家医院对单组病人小型的非随机性尝试。但是忽略所有这些附加说明，结果仍是令人振奋的。孟菲斯小组总共治疗了 31 位患者。他们中 27 名得到了完全缓解。复发中位时间（即在确诊与复发之间的时间，用于衡量疗效）延长到近 5 年，这是大多数法伯最早期患者最长缓解期的 20 倍。
但最重要的是，有 13 位病人（大约是原有病人的三分之一），再也没有复发过。他们停止化疗后，仍然活了下来。孩子们月复一月地回诊所复查。最长的缓解时间已经到了六年，是那个孩子生命的一半。
1979 年，平克尔小组重访了用全面疗法医治了几年的整组患者。在八次相继的试验中，总共有 278 名患者完成疗程，停止了化疗。其中，约 1/5 的人复发了。任何人都能看出来，剩下的八成患者，在化疗后仍未复发，也就是说“治愈了”。平克尔在一篇评论文章中写道：“儿童急性淋巴性白血病，不能再被认为是不可治愈的了。我们不能再接受以缓解为目标的治疗方案。”
当然，他是在写给未来，但在一种更神秘的意味上，他也是在写给过去，写给那些曾深深怀疑白血病治疗，以及曾与法伯争论要让这些孩子“在平静中死去”的那些人。
50 年代，在冷战的困境之中，美国人全神贯注于来自外部毁灭的恐惧：原子弹和核弹头、水库中的毒水、共产主义军队，还有来自外太空的入侵者。
这一呼吁迎来了雪片似的邮件，甚至令兰德斯和拉斯克都感到震惊。记者芭芭拉·沃尔特斯（Barbara Walters）回忆道：“我看见一辆接一辆的卡车驶进参议院。”运来整袋整袋的信件，总共大约有 100 万封，把参议院的收发室都快压塌了。一位参议员说他收到了六万封信。一名负责分拣邮件的秘书恼羞成怒的在办公桌上挂了一块牌子：弹劾安·兰德斯。
1973 年 3 月 30 日傍晚，表示最高急救的电子鸣叫声响彻了吉米基金大厦，它穿透了儿童诊所的大门，掠过墙壁上的卡通肖像和躺在白色床单上正在输液的孩子们，直通法伯曾经实习过的布里格姆妇女医院。在某种意义上，这急救铃声回顾了法伯先生的人生轨迹。
一群医生护士身着手术服跑向楼梯。路程比平时长了一点，因为他们此行的目的地是医院的顶层，八楼。在有着高大通风窗的房间里，他们发现法伯脸朝下趴在桌子上，已死于心脏骤停。在临终前的几个小时，法伯还在讨论吉米基金的未来和抗癌战争的方向。他的论文整齐地排列在周围的书架上，从他论述尸检的第一本书到最近发表的一篇关于白血病治疗进展的文章。巧的是，文章这周才刚刚送到他的手里——这周刚刚到达。
唁电从世界各地如雪片般飞来。玛丽·拉斯克的唁电可能是最简洁、最衷心的，因为她失去的不只是一位朋友也是自己的一部分。她写道，“绝对的，世界永远不一样了。”
期望落空，总在众望所归之处；
期望常现，总在心灰意冷之时。
——威廉·莎士比亚《终成眷属》
（All's Well That Ends Well）
在科学界，意识形态导致腐败；绝对的意识形态，导致绝对的腐败。
——罗伯特·奈斯比特（Robert Nisbet）
外科的正统主义，正像其他思想领域的正统主义一样……已经几乎可以同一种宗教相提并论。
——杰弗里·凯恩斯（Geoffrey Keynes）
你的意思是，我的乳房白切了？
——罗斯·库什纳（Rose Kushner）
甚至对于病人来说，这种狂热积极也是一种治疗的形式。妇女们用仰慕和敬畏的口吻写信给她们的医生，恳求他们不要吝惜外科根除术，仿佛外科手术是一种能使她们摆脱癌症、恢复健康的神秘仪式。哈根森由一位外科医生变成了一位萨满巫师，他这样描述他的病人，“毫无疑问，她们在某种程度上，将（疾病的）负担转移到了我的身上”。另一位医生则用一种冷淡的口吻写道，有时他“做乳腺癌手术，仅仅是因为它能提振病人的士气”。他私下还说：“我始终相信，未来的某一天，肿瘤终将被治愈，但我认为这个神圣目标绝不可能通过医生的手术刀达成。”
1924 年 8 月，凯恩斯检查了一位 47 岁的乳腺癌患者，她身形消瘦，体质虚弱，乳腺中有溃疡性恶性肿块。如果是在巴尔的摩或者纽约的话，这种病人会被立即实施激进的手术。但是，凯恩斯注意到这位患者的虚弱体质，所以并没有不加区别地采取激进疗法（激进疗法很可能让她命丧手术台），而是采取了一种相对更加保守的策略。凯恩斯注意到一些放疗师，如艾米尔，已经证实 X 射线在治疗乳腺癌方面的有效性，于是他在这名患者的乳房里置入了 50 毫克的镭，以照射肿瘤并监测治疗效果，希望能减轻她的症状。令他惊讶的是，病人有了明显的改善。他写道，“溃疡很快被治愈了，肿块变小、变软，也不那么顽固了。”她的肿块消退得很快，凯恩斯觉得自己也许可以采用较小的非根治性外科手术来彻底去除肿瘤。
在这次成功的鼓舞下，1924 年至 1928 年间，凯恩斯用同样的策略尝试了多种不同方案，他发现，最成功的那些方案都是由一系列小手术和小剂量的放射治疗谨慎组合的结果。他用较小的手术就能去除病灶处的恶性肿块（而不用借助根治性或超级根治性的外科手术），因此他采用了这种外科手术与放射治疗相结合的方法来治疗乳腺癌。这样就不用剥离淋巴结，也不用切断或凿开锁骨，不需要长达六到八小时的切除手术。在积累了许多病例之后，凯恩斯和他的同事们发现，在这个过程中没有用到激进的手段，癌症复发率虽然不比采用纽约或巴尔的摩的治疗策略低，但至少是可堪比较的，因为病人无须忍受残忍可怕的根治性外科手术的折磨。
直到 20 世纪 30 年代，临床试验的设计一般只能证明“正”结果，即疗法 A 优于疗法 B，或者药物 X 优于药物 Y。但要证明一个“负”结果——根治性手术疗法并不优于传统手术疗法，则需要一套新的统计衡量方法。
1928 年，凯恩斯开始实践他的肿瘤切除术四年后，两位统计学家耶日·奈曼（Jerzy Neyman）和埃贡·皮尔逊（Egon Pearson）提出了一个系统性的方法，来评估一个否定的统计论断。为了衡量一个否定论断的可信程度，奈曼和皮尔逊援引了一个统计学概念——“效能”。效能”简而言之，是衡量某个测试或试验否定一个假设的能力。奈曼和皮尔逊很直观地推导出，一位科学家否定一个假说的能力很大程度上取决于他检验这个假说的次数。也就是说，取决于他独立检测了多少样本。如果仅比较 5 例根治性乳房切除术和 5 例传统乳房切除术，发现它们之间的结果没有差别，我们很难就此结果得出有意义的结论。但如果 1 000 个案例都呈现出相似的结果，那么我们就能坚定地做出判断：前者并不能使病人获得更多益处。
然而，在这种相关性的内部，却深藏着医学上最古怪的陷阱。对于任何试验来说，如果要得到充分的“统计假设的概率”来判定试验是否成功，就必须积累足够多的病人。要找到足够多的病人，试验者就要说服医生参与，但这些医生通常就是那些最不希望某个理论被推翻或驳倒的人。而对于乳腺癌这个深陷于根除性疗法传统中的疾病科来说，矛盾更为突出。比如，在没有像哈根森和厄本这样无限崇尚医德的医生的准许和参与下，任何关于乳腺癌的试验都无法进行。而这些陶醉于霍尔斯特德知识体系中的医生，是最不可能支持一项可能挑战他们热情拥护了几十年理论的试验的。当批评者质疑哈根森是否通过选择他最好的案例来偏袒评估结果的时候，哈根森挑战那些医生用他们自己的方法复制令人震惊的成功：“你们自己去试试看。”
四年以后，NSABP 建议用系统性的随机试验来检验根治性手术。恰巧那一年是霍尔斯特德提出根治性乳房切除术的 80 周年。对这一抗癌理论绝对的、近乎虔诚的信仰，最终还是要接受检验。“临床医师，不管多么受到尊重，都必须接受这样一个事实：经验，不管多么丰富，都无法被当作科学效力的指标。”费舍尔在一篇文章中写道。他愿意相信神的智慧，但霍尔斯特德理论并不是神的智慧。他直率地对一个记者说，“我们相信上帝，但其他人（必须）用数据说话” 。
1981 年，试验结果终于公之于众。三个试验组的再生率、复发率、死亡率和远端迁移率在统计学上没有任何差别。接受根治性乳房切除术的那一组，付出了身体不健全的沉重代价，却没有在存活率、再生率和死亡率方面获益良多。
从 1891 年到 1981 年将近一百年的时间里，大约有 50 万妇女接受根治性乳房切除术“根除”癌症。其中许多人是自己选择的，也有许多人是被迫的，还有很多人根本就没意识到她们可以选择。许多人被永久性地毁形了；许多人视接受手术为万幸；许多人勇敢地忍受了它的折磨，希望极致的手段能彻底治愈他们。霍尔斯特德的“癌症仓库”超越了霍普金斯的局限，他的观点进入肿瘤学，渗透到它的词汇表里，进入它的心理、它的精神气质和它的自我形象。当根治性手术被证明失败的时候，整个外科手术文化也随之消融。如今根治性乳房切除术已经很罕见了。
玛格丽特·埃德森（Margaret Edson）在她的戏剧《睿智》（Wit）里，生动地描述了妇女与卵巢癌的斗争：正在接受化疗的英国教授牢牢抓住呕吐盆，痛苦地干呕着。这时她那令人难忘的旁白响起：“你们可能会认为我的词汇已经退化了。”幕后隐而不提的罪魁祸首就是顺铂。甚至在今天，那些在 80 年代早期照顾过癌症病人的肿瘤科护士还能清晰地回忆起，由于没有发明新的止吐剂，病人那种突如其来的剧烈的恶心呕吐，以及随之而来的对着地面的干呕。
这是一场规模巨大的以人为主体的试错实验，有时看起来似乎更偏重于错的一面。国家癌症研究所发起的一项试验，试图通过在治疗睾丸癌时将顺铂的剂量加倍，取得好于艾因霍恩配方的效果。然而药物毒性加倍了，疗效却没有随之增加。在另一项高强度、被称为“一日八剂”的试验中，脑瘤患儿在一天要服用八种药物。不出所料，可怕的并发症随之而来：15% 的病人需要输血，6% 的病人因严重感染而住院，14% 的儿童肾脏受到损伤，3% 丧失听力，更有一名病人死于感染性休克。然而，各类药物和剂量的不断增加仅仅加大了副作用，却没有提高疗效。一日八剂试验中的很多儿童不久后就死了，化学治疗收效甚微。
化疗师们就像疯狂的制图师一样，狂热地反复绘制他们的策略消灭癌症。他们尝试了各种各样的排列组合，重组曾成功地应用于治疗霍奇金病的 MOPP 药物组合治疗乳腺癌、肺癌和卵巢癌。越来越多的药物组合进入临床试验，越来越强的攻击性随之而来，各自顶着晦涩难懂、无从分辨的新名称。当时的国家癌症咨询委员会成员罗丝·库什纳警告人们关注医生和病人之间存在越来越严重的隔阂。她写道：“当医生说副作用是可忍受或可接受的时候，他们其实是在谈论可危及生命的东西。但就算你吐到眼睛里血管爆裂……他们也认为这不值一提。他们当然不在乎你会不会秃顶。”她讽刺地写道：“那些微笑的肿瘤学家，根本就不知道他的病人是不是在呕吐。”
哈金斯的任命反映了外科学的信心（和傲慢）：他没有受过泌尿外科的正规训练，也没有受过癌症外科手术训练。那个年代，外科专业化仍是一个游移不定的概念，如果一个人能切除阑尾或淋巴结，理论上讲，他肯定能学会如何取出一颗肾。哈金斯就这样临时抱佛脚，用大约六周的时间飞一般地学会了泌尿学。他乐观地来到芝加哥，满以为会看到病人络绎不绝的忙碌景象。没想到，他在石质的新哥特式塔楼中的新诊室整个冬天都无人拜访（外科专业的游移不定也许不能让患者放心）。哈金斯厌倦了在一个空空荡荡、四面透风的候诊室里翻看书本和杂志；于是他改变想法，成立了一个实验室，一边研究泌尿系统的疾病，一边等待患者上门。
虽然前列腺癌是极其常见的癌症类型，其临床过程也具有高度的变异性。大多数情况下，这种癌症是感觉不到痛的——老年男性通常携带前列腺癌而死，而不是死于前列腺癌。但是对某些病人来说，这种癌症可能具有侵略性和攻击性，晚期能够转移到骨头和淋巴结中，引发全身性痛楚。
对男性来说，前列腺癌的发病率足足占了所有癌症发病率的 1/3，是白血病和淋巴癌发病率相加的六倍。解剖 60 岁以上的男性尸体，几乎每三个中就有一个具有前列腺恶性肿瘤的某些症状。
1929 年，生物化学家爱德华·多伊西（Edward Doisy）试图找出影响女性月经周期的激素因素。他已经从怀孕的女性那里收集了几百加仑的尿液，盛放在巨大的铜桶里，然后提取出若干毫克的激素，称作雌激素。多伊西的做法引发了雌激素或类似物的大规模生产。到 40 年代中期，一些实验室和制药公司为争夺“女性特质”的市场，竞相合成雌激素的类似物或寻找新的方法来有效地纯化雌激素。
起初，普力马［这个名字来自于“怀孕的马尿”（pregnant mare urine）］和 DES 都是作为治疗更年期的万能药。但是对哈金斯来说，合成雌激素的存在具有另一个显著不同的意义：他可以通过注射这些药物使男性身体“女性化”，并使前列腺癌患者体内停止生成睾酮。他称此方法为“化学阉割”。他再一次有了惊人的发现。就像通过手术去势一样，对患有攻击性前列腺癌的病人实施女性激素快速反应治疗（即“化学阉割”），往往只有很小的副作用——最突出的只是产生类似更年期的潮热症状。前列腺癌并没有被这些类固醇激素治愈；反而在患者复发时对这种激素治疗产生了耐受性。但是，这长达几个月的缓解，证明了激素操纵疗法可抑制激素依赖性癌症的生成。要缓解癌症并不需要一味地使用滥杀无辜的细胞毒药（如顺铂或氮芥）。
19 世纪 90 年代末，大胆的苏格兰外科医生乔治·比特森（George Beatson）试图制定新的手术方案来治疗乳腺癌。他从苏格兰高地的牧羊人那里得知，摘除奶牛的卵巢可以改变它们的泌乳能力，并由此改善它们乳房的质量。比特森并不理解这种现象的生理基础（当时，雌激素，即卵巢激素尚未被多伊西发现），但他对卵巢和乳房之间无法说明的联系感到好奇。于是，他通过外科手术摘除了三个患有乳腺癌的女性的卵巢。在卵巢和乳房的激素回路尚未明确的年代，这种做法就好像通过切除肺来治愈脑损伤一样，是无法解释清楚的非正统治疗方案。但是，令比特森感到惊讶的是，他的三个病例均对卵巢摘除表现出明显的反应：乳腺肿瘤细胞急剧萎缩。伦敦的外科医生试图在更多女性患者中重复比特森的发现，但结果却不尽相同，只有约 2/3 的患者产生了上述反应。
事实上，乳腺癌的病例可以分为两种类型：一种是受体高水平表达的 ER 阳性肿瘤；另一种是低水平表达的 ER 阴性肿瘤。
詹森的观察结果为比特森谜题提供了一种可能的解释。也许乳腺癌细胞对切除卵巢后显著不同的应答反应，取决于癌细胞是否有雌激素受体。具有受体的 ER 阳性肿瘤，保留了它们对雌激素的渴望。ER 阴性肿瘤则已自我摆脱了对受体和激素的依赖。因此詹森提出，ER 阳性肿瘤会对比特森的手术产生应答，而 ER 阴性肿瘤则会毫无反应。
验证这个理论最简单的方法就是开展一项实验——对 ER 阳性和 ER 阴性肿瘤的女性患者施行比特森的手术，确定癌细胞的受体状态是否如预测地产生应答反应。但是，手术已经过时了（因为切除卵巢会产生许多其他严重的副作用，如骨质疏松症）。另一种替代的方法是用药物手段来抑制雌激素的功能，就像女性版的哈金斯式化学阉割法。
三苯氧胺在马萨诸塞州什鲁斯伯里（Shrewsbury）的一间名不见经传的制药实验室里圆满完成了旅程。1973 年，在伍斯特基金会实验室（一个涉及新避孕药开发的研究中心）工作的生化学家，克雷格·乔丹（V. Craig Jordan）研究了癌症对三苯氧胺治疗方案产生响应的模式。他用一项简单的分子技术给乳腺癌细胞染色检测埃尔伍德·詹森在芝加哥发现的雌激素受体，通过这个实验，比特森谜题的答案跳了出来。表达雌激素受体的癌细胞对三苯氧胺是高度敏感的；而缺乏雌激素受体的癌细胞，则对其毫无反应。至此，近百年前，在英国观察到的乳腺癌女性患者摘除卵巢后，术后不稳定、应答反应有好有坏现象背后的原因，终于真相大白。表达雌激素受体的细胞，可以结合三苯氧胺，而这种药物（一种雌激素拮抗剂）切断了雌激素的反应，从而阻止了该细胞的生长。但是，ER 阴性细胞缺乏该药物的受体，从而对它不敏感。这个简单的模式令人满意。在癌症研究史上，第一次由一个核心分子逻辑把药物、药物靶向受体及癌细胞结合在了一起。
从一开始，贝勒就排斥了病人最熟悉的指标：存活率随时间的变化。五年存活率衡量的是病人在确诊之后五年内的存活率。但是存活率分析有一个陷阱，它易受偏差的影响。
要理解这些偏差，让我们设想两个相邻的村庄，有相同人口和相同的癌症死亡率。平均而言，两个村子诊断出癌症的患者年纪是 70 岁，诊断后，病人存活了 10 年，80 岁死亡。
假设其中的一个村庄，引进了高度敏锐的癌症检测手段，比如将血液里阻碍蛋白（protein Preventin）的浓度作为癌症的标记。假设阻碍蛋白法是一个完善的侦测试验。阻碍蛋白呈“阳性”的男女，就直接被计入患癌症的人群。
我们进一步假设，阻碍蛋白是一个极其敏感的检查，能揭示很早期的癌症。因为这项难以置信的测试会越来越早地抓出癌症，所以引进后不久，甲村诊断出癌症的平均年纪就会从 70 岁变成 60 岁。然而，由于引进阻碍蛋白测验之后，并无有效的治疗介入，两个村子平均死亡的年龄仍然相同。
对于没经验的观察者来说，这个方案可能会产生奇怪的效果。在甲村，阻碍蛋白诊断起了作用，现在检查出癌症的年龄是 60 岁，病人死于 80 岁，有 20 年的存活期；在乙村，没有阻碍蛋白诊断，70 岁时才检测到癌症，病人死于 80 岁，有 10 年的存活期。然而，“增加”的存活时间，不可能是真实的。阻碍蛋白，怎么能仅凭其存在，而没有任何介入治疗，就增加了存活时间呢？
答案是显而易见的：存活时间的增加，当然是一种假象。存活率看起来增加了，但其实是由于诊断方法改进而使诊断时间提前，从癌症诊出到死亡之间的时间增加了。
避免这种偏差的简单方法是，去衡量总死亡率，而不是存活率（上面的例子中，即使在引入早期诊断的测试方法后，死亡率仍保持不变）。
但这样在方法上也有严重的瑕疵。“癌症相关的死亡”是癌症记录的原始数据，其统计数字来源于宣告病人死亡时医生登记的诊断结论。把原始数据在很长一段时间内作对比的问题在于：总的来说，美国全体居民（像别国一样）正在逐渐变老，癌症相关的死亡率必然随之慢慢增长。老人不可避免地会携带癌症，就像潮水携带着漂浮物。老年公民占更大比例的国家，似乎比年轻公民多的国家有更多的癌症缠身，即使真实的癌症死亡率并没变。
为比较随时间推移的样本，需要其他方法把两组人群调整到相同的标准上——事实上，是在统计学上实现一组人到另一组人的“缩放”。这把我们带到了贝勒分析中新观念的核心：为完成缩放，他使用了一种独特有效的标准化处理，称之为“年龄校正”。
为理解年龄校正，请想象两组非常不同的人群。一组人群年轻人居多，第二组人群稍年长。如果要统计“原始”的癌症死亡人数，则较年长的人群会明显有更多的癌症死亡病例。
现在，设想一下对第二组做出校正，以消除年龄的差异。以第一组人群为参照，调整第二组，当年龄差异被消除后，死亡率也会按比例缩减。年龄校正后，两组人群现在包含相同数量的老人和年轻人，以及相应调整的死亡率，特定癌症产生了相同的死亡率。贝勒在几十年间反复执行这个运算：他每年把人群分成多个年龄组：20～29 岁，30～39 岁，40～49 岁，以此类推，然后使用 1980 年的人口分布（任意选取，作为标准），把其他年份的人群转变为同样的分布。癌症发病率也相应调整了。一旦各组分布被调整成相同的具有标准结构的人口，该人群就可以随时间推移被研究和比较了。
百思不得其解，帕特不情愿地变成了流行病学家。他开始探索这种奇特疾病的病因，放弃了针对阴囊肿瘤制定新的手术方法。他注意到清扫工的身体每天都要与煤尘和灰烬长时间接触，并记录了那些微小不显眼的煤烟颗粒嵌入皮肤长达数天，而阴囊癌通常从皮肤表面被工人们称为烟尘疣的伤口处爆发。帕特仔细研究了这些观察结果之后，最终确定了他的怀疑：长期嵌在皮肤里的烟囱煤烟最可能是阴囊癌的诱因。
18 世纪的英国是一个工厂、煤和烟囱的国度，而另一面，则是童工和烟囱清扫工伺候着这些工厂和烟囱。虽然做烟囱清扫工的儿童为数很少（1851 年之前，英国 15 岁以下的清扫工大概有 1 100 个），但他们仍然象征了经济对童工的依赖。四五岁的孤儿经常被以低价送给有经验的清扫工当学徒（在狄更斯的《雾都孤儿》中，黑皮肤、坏心肠的烟囱清扫工加菲尔德先生说过：“我想要一个‘学徒’，而且我已经准备好带他走了。”在奇怪的好运之下，奥利弗免于被卖给加菲尔德，而加菲尔德已经把两名学徒送入烟囱中，造成了他们窒息而死）。
香烟也像病毒突变一样发生了改变，以适应多样的环境。在苏联的古拉格劳改营，它成了地下货币；在英国的参政妇女中，它是一种反抗的标志；在美国郊区，它象征男子汉的粗犷气概；在叛逆的青少年中，它代表着与时代的分歧。在 1850 年到 1950 年的动乱世纪，世界充满着冲突、碎裂和迷惑，香烟却提供了与之匹敌，并正好相反的缓解物：友情、归属感、有同种嗜好的亲密感。如果癌症是现代性的典型产物，那么，其最主要的可预防的病因——烟草，也同样是现代性的典型产物之一。
虽然温德尔在试图说服卫生局局长时受挫，但他在圣·路易斯却意外地招徕了强大的后盾，导师埃瓦茨·格雷厄姆：也就是那个以“尼龙袜”之说出名的医师。格雷厄姆也不相信吸烟与癌症之间的联系。这位伟大的肺外科医生每周要为几十例肺癌患者动手术，他本人就烟不离口。但是，他同意帮助温德尔做研究，部分原因是为了能最终推翻这个联系，一劳永逸地解决这个问题。格雷厄姆还认为这个试验能让温德尔了解研究设计的复杂性和差别性，从而让他能在未来设计出一个查明肺癌真正风险因子的试验。
1995 年，菲利普·莫里斯（Philip Morris）公司推出的“万宝路牛仔”（Marlboro Man）是迄今为止最成功的香烟偶像，这个牌子的销量在 8 个月内激增了 5 000%。万宝路承诺，香烟会带来一种飘飘欲仙的感觉，男子汉气概弥漫在每一个独立的充满诱惑的包装盒里：“真正男人本色的味道，滤嘴口感畅快，劲道十足，不走味儿。”到了 60 年代早期，美国香烟年度总销量高达近 50 亿美元，史无前例。平均而言，一个美国人每年消费约 4 000 支香烟，换句话说是每人每天大概吸 11 支烟，几乎是醒着的时候每小时一支。
奥尔巴赫描述自己所发现的病变的论文，是理解癌变的一座里程碑。奥尔巴赫试图理解癌变的起源而不是研究已全面爆发的癌症。他没有从癌症开始自己的研究，而是从癌症的前身——癌前病变开始。奥尔巴赫发现，在肺癌明显生长、并在吸烟者肺部表现出症状之前，肺部已经形成一层层处于各种演化状态的癌前病变，就像史前页岩一样。病变始于支气管道，随着烟雾渗入肺部，暴露在最高的焦油浓度下的最外层开始变厚变肿。在这些变厚的层内，奥尔巴赫发现了恶性变化的下一阶段：具有褶皱和变黑的细胞核的非典型细胞，构成不规则斑块。而且在较少部分患者中，这些非典型细胞开始显现癌症特有的细胞学改变：肿大、异常细胞核的疯狂分裂。在最后阶段，这些细胞簇突破了基底膜的薄膜，直接转变为浸润性癌。奥尔巴赫认为，癌是一种随时间慢慢展现的疾病。它的发展步伐并不快，它的诞生是相当懒散的。
1961 年，美国癌症学会、美国心脏协会和国家防痨协会联名致信肯尼迪总统，请求指派国家委员会调查吸烟与健康之间的联系。信中建议，委员会应该寻求“一种解决这个健康难题的方案，而尽量少干预产业自由和个人幸福”。不可思议的是这个“解决方案”既要有侵略性又要有安抚性，要明确宣传癌症、肺病、心脏病与吸烟之间的关系，又不能对烟草业的自由造成明显威胁。肯尼迪怀疑这是难以完成的任务（在盛产烟草的南方，他的政治基础很薄弱），迅速把这一烫手山芋交付给了他的卫生局局长路德·特里（Luther Terry）。
路德·特里是阿拉巴马州人，语调轻柔、为人温和、不好争斗；童年时曾靠捡拾烟草赚过钱。他从小就对医学着迷，1935 年从杜兰大学毕业后，在圣·路易斯大学实习，在那儿遇见了令人敬畏的埃瓦茨·格雷厄姆。其时，格雷厄姆正处于外科生涯的巅峰期。特里毕业后去了公共卫生服务局，然后在 1953 年转去国家癌症研究所。在临床中心，他的实验室毗邻临床大楼——朱布罗德、费雷、弗赖雷克一直在这栋楼里抵抗白血病。因此，特里在烟草的阴影下度过了童年，又在癌症的阴影下度过了学术生涯。
委员会认为，警告消费者存在危险的最有效方法，是在产品上印出此类信息。因此，香烟包装将会贴上警告标志：“吸烟有害健康，可导致死于癌症或其他疾病。”同样的警告标志也必须附加在所有印刷媒体的香烟广告中。
联邦贸易委员会提议开展这些行动的消息传遍国会，让烟草行业普遍感到恐慌。香烟制造商进行了疯狂的游说和拉票，阻止这样的警告标志。
《联邦香烟标签和广告法案》虽然令人失望，但是它激励了反烟草的力量。把一则不知名的贸易法拧成管制烟草产业的套索，这既富有象征性，又具有战略性：一个不受控制的产业“就范”了——即使只是部分就范。1966 年，刚从法学院毕业的年轻律师约翰·班茨哈夫（John Banzhaf），进一步推动了这一战略。班茨哈夫为人傲慢、自信、不因循守旧。1966 年的感恩节假期，他闲散在家时，看着无所不在的香烟广告，脑袋里冒出了一则模糊的法律条文：1949 年，国会曾发布“公平原则”，迫使公共广播媒体让有争议的问题的正反两派观点拥有“公平”的电影或电视展示时间。国会对此的解释是，因为广播媒体使用的电波频道是公共资源，他们应当通过对有争议的话题提供平衡的信息回报公众。很少人有人知道并使用这一条款，但是，班茨哈夫开始好奇它能否应用于香烟广告。联邦贸易委员会已经攻击了烟草业不厚道的广告活动。类似的策略可以攻击它在媒体上不成比例的出镜率吗？
1967 年初夏，班茨哈夫匆匆写信给负责在这个领域实施“公平原则”的联邦通讯委员会（FCC），投诉一家纽约电视台给了烟草商业广告超过比例的时间，却没有播放反烟草广告。这个抗议很不寻常，因此班茨哈夫根本没期望得到实质性的回复，他登上邮轮开始了为期四周的旅行。但是，出乎意料的是，班茨哈夫的信落到了有心人手中。联邦通讯委员会的总顾问，雄心勃勃的改革者亨利·盖勒（Henry Geller），长久以来就对公益广播抱有兴趣，正在私下研究攻击烟草广告的可能性。当班茨哈夫从巴哈马群岛游历归来，他收到了盖勒的回信：“这些有问题的广告显然在宣传使用某种香烟的吸引力和愉悦性。的确，它们没其他目的，这很好理解。我们认为，播放此类广告的电视台有责任告诉观众对公众很重要的争议性问题的另一面，也就是说——无论吸烟有多么享受，吸烟都可能危害吸烟者的健康。”
在盖勒的支持下，班茨哈夫把电视台告上了法庭。可想而知，烟草公司大声抗议，争辩道这类执法行为会严重危害言论自由，并发誓要为此案战斗到底。班茨哈夫面临着旷日持久的法庭斗争，于是他求助于美国癌症协会、美国肺协会、和其他几个公共健康组织，以获取支持。不幸的是都被断然拒绝。
不管怎样，班茨哈夫选择了上法庭。1968 年，他走上法庭，摆好姿态对抗国内衣冠楚楚的最高薪律师，他们一排排全都身穿条纹西装，戴着袖扣。但是，完全出乎烟草产业的意料，班茨哈夫胜诉了！
他公开承认，萝丝·西伯隆尼认识到了吸烟的危害。是的，她阅读了香烟的警告标志，以及托尼·西伯隆尼煞费苦心收集的大量报刊文章。但是，她无法改掉这个习惯，依旧沉溺于此不能自拔。埃德尔承认，西伯隆尼一点也不无辜。但最最重要的不是萝丝·西伯隆尼对香烟的危害有多了解，而是“香烟制造商了解多少”，以及他们向萝丝这样的消费者透露的癌症风险有多少。
这个论点令烟草公司大为惊诧。埃德尔坚持认为，他必须知道香烟制造商对吸烟的危害了解多少，而这也使他得以史无前例地向法庭请求获得三大烟草公司的内部文件。埃德尔依靠法律的强制，调查了这些私密的档案，结果发掘出一个超级丑闻。大多数香烟制造商不仅知道烟草的致癌风险、尼古丁强烈的上瘾性，并且刻意镇压能证明这些事实的内部研究。一份又一份文件显示，为隐瞒风险，这个行业发生了激烈的内部斗争，甚至他们自己的员工也常常感到良心不安。
1987 年，经过漫长的四年法律纷争之后，西伯隆尼的癌症案件审判开庭了。尽管有许多观察家满怀希望，也作了预测，但裁决却让埃德尔及西伯隆尼家人大失所望。陪审团认为萝丝·西伯隆尼要为自己的癌症负 80% 的责任，她在 1966 年之前（规定必须标注警告标志之前）所吸品牌的香烟制造商利格特集团，承担余下 20% 的责任。菲利普·莫里斯公司和罗瑞拉德烟草公司最终逍遥法外。陪审团判给安东尼·西伯隆尼 40 万美元的赔偿金，勉强能支付四年诉讼的文书费。
我很难表述在癌症病房看到的烟草直接危害的程度和范围。有一位精力充沛、衣着整洁的年轻广告主管，他第一次吸烟是为了安神，现在，为清除扩散性的舌癌，他不得不切掉下颌骨；有一位祖母，曾教孙儿们吸烟并与他们共享抽烟之乐，现在，被诊断出食道癌；还有一位神父，患了晚期肺癌，发誓说吸烟是他唯一无法克服的恶习。即使这些病人正在为其烟瘾付出最后的代价，其中一些人仍然执迷不悟，实在让人震惊。我的许多病人在治疗癌症的过程中仍在抽烟，经常是偷偷地抽，当他们签化疗同意书时，我能在他们衣服上闻到刺鼻的烟味。20 世纪 70 年代，肺癌发生率冲上顶峰。在英国实习的一位外科医生回忆自己在病房的头几个晚上，曾有病人从癌症手术醒来后，像僵尸一样穿过走廊去找护士讨要香烟。
尽管吸烟成瘾明显具有严重且长期的恶果，但是，即使到今天，香烟的消耗率依旧居高不下。几十年来趋于稳定的吸烟率，在某些地区的人口中再度上升。死气沉沉的反烟运动也让大众失去了兴趣，烟草的威胁和社会回应的脱节正在扩大。令人震惊和不安的事实是，在美国，几乎每种新药都会被当作潜在致癌物经受严格审查，即使该物质与癌症只有微小的联系，也会造成公众的歇斯底里，令媒体焦虑不堪。但是人类所知最常见、最强烈的致癌物之一香烟，却能随意地在各角落的商店里用几美元买到，实在是不可思议。
1971 年，另一个类似的研究确定了一种更为罕见的致癌物，称为己烯雌酚的合成激素药物。20 世纪 50 年代，己烯雌酚被大量地应用于预防孕妇早产（尽管它在这方面的益处还有待证实）。一代人之后，就在人们怀疑患阴道癌和子宫癌的女性与其接触雌激素有关时，一个特别的现象呈现在人们面前：这些女性并没直接接触过这类化学药品，反倒是她们的母亲曾经有过。致癌物跳过了一代人。它并没有作用在服用己烯雌酚的女性身上，却导致曾在她们的子宫内接触过该药物的女儿们患上癌症。
不是每种已知的致癌物在测试中都有结果：在不能生长沙门氏菌的培养皿上喷洒己烯雌酚或石棉并没有产生大量的突变菌（与此相反，进行测试的几家烟草制造商发现，烟草烟雾的化学成分确实引起了细菌突变，这个呈阳性的结果让他们大惊失色，迅速将其隐匿）
由人类肝炎病毒引起的慢性郁积性炎症也可致癌。
HBV（乙型肝炎）可以导致未硬化的肝患癌，这个病毒现在也被认为有直接的致癌作用。
沃伦和马歇尔把它叫作“幽门螺旋杆菌”（Helicobacter pylori）。螺旋（Helicobacter）形容其外观， 幽门 （pyloru）来自拉丁语的“看门人”，描述它的位置靠近胃部的出口。
1984 年 7 月，马歇尔的实验停滞不前，经费申请也迟迟未批，最后他孤注一掷，开始在自己身上实验：“实验那天早上，我没有吃早饭……两小时之后，尼尔·诺克斯（Neil Noakes）刮下已经培养了四天的幽门螺旋杆菌，溶在碱性蛋白胨液体中（一种使细菌成活的肉羹）。我滴水未进。上午 10 点，尼尔递给我 200 毫升的大烧杯，里面盛着大概四分之一的棕色的浑浊液体。我一口喝下去，然后继续绝食。肚子咕噜噜叫了几声，是细菌？还只是因为我饿了？”
在喝下浑浊的细菌培养物的几天后，患上了重病，症状是恶心、呕吐、夜间盗汗、发冷。他说服同事给他做了一系列活体检查，并记录下病理变化。他被诊断出有高度活跃的胃炎，细菌密集地覆盖在他的胃和下方溃烂的贲门上，这正与沃伦在其病人身上发现的一致。7 月末，马歇尔以沃伦为共同作者向《澳大利亚医学杂志》（Medical Journal of Australia）提交发表了以自己为病例的报告。文中写道：“一位普通志愿者已经吞下了该生物体的纯培养液。”批评家终于缄口沉默了。幽门螺旋杆菌被无可争议地认定为胃部炎症的病因。
幽门螺杆菌与几种癌症有关，包括胃腺癌和与粘膜相关的淋巴癌。
然而，抗生素治疗癌症的效果更为复杂。清除青年男女体内感染的幽门螺杆菌，可减少胃癌的发病率。但对于老年患者来说，体内慢性胃炎已郁积了数十年，慢性炎症可能已经发展到即使清除也无济于事的程度了。若要预防癌症，就应该采纳奥尔巴赫的建议：尽早抑制 癌症的前驱症状。
巴帕尼古拉是纽约康奈尔大学希腊籍的细胞学者，身体健壮、个子不高，衣着正式、举止老派；他在雅典和慕尼黑学习过药学和动物学，1913 年来到纽约。他下船之际，身无分文；虽然想在一家医疗实验室找份工作，但为了生计沦落到在第 33 大街的金贝尔商店卖地毯。经过几个月荒诞不经的工作之后（人人都说他是一个糟糕的地毯销售员），巴帕尼古拉获得了康奈尔大学的研究员职位，但这项工作也像卖地毯一样离谱：他被指派去研究豚鼠的月经周期，这种动物在经期既不会明显地出血，也不会排出剥落的组织。巴帕尼古拉学会了运用鼻窥器和棉签从豚鼠体内刮取子宫颈细胞，把它们以薄薄的水状涂敷到载玻片上。
他发现这些细胞像手表的分针，随着荷尔蒙在动物体内周期性地起落，豚鼠子宫颈内的这些细胞也周期性地改变形状和大小。巴帕尼古拉能够以它们的形态作为指导，准确地预测它们的月经周期，而且往往能够精确到天。
20 世纪 20 年代晚期，巴帕尼古拉将这一技术运用到临床病人当中。（他的妻子玛丽亚，据称每日都接受子宫颈涂片检测，这无疑是其坚强婚姻的鲜明体现。）和豚鼠的情况一样，巴帕尼古拉发现，人体子宫颈脱落的细胞，同样可以预示妇女月经周期的阶段。
巴帕尼古拉发现，癌症患者更倾向于脱落不正常细胞。在几乎每一例宫颈癌检测中，当他刮取子宫颈细胞时都能发现“畸形和奇怪的形态”，有异常肿起的细胞核、褶边的膜皮，以及缩小的细胞质，与正常细胞相差甚远。他写道，“情况十分明显”，他发现了一种测试恶性细胞的新方法。
不出所料，谢尔比小组在人群中发现了相当比例的晚期癌症患者。在最初的 15 万人里，有 555 位妇女患有侵袭性宫颈癌。但另一项发现更加证实了巴帕尼古拉的理论：令人惊讶的是， 557 位妇女被检查出有侵袭前的癌症迹象甚至是癌前病变——能通过简单外科手术治疗的早期局部损伤。所有这些妇女几乎都没有任何症状，如果没有接受检测，她们永远也不会被怀疑有癌前病变。值得注意的是，这些有侵袭前病变的妇女平均年龄大约比侵袭性癌症患者年轻 20 岁，这进一步证实了致癌过程的长期性。巴氏涂片法实际上将癌症的发现提前了近 20 年，由此基本实现了宫颈癌 “从无药可医，到可以治愈”的转变。
对于癌症，过度诊断和诊断不足都会付出昂贵的代价，通常难以在中间找到精确的平衡点。我们希望每一个癌症检测都具备完美的特异性和敏感性。但是筛检技术并不尽善尽美。它因为无法跨越最初的障碍而经常性地失败：过度诊断和诊断不足的比率高得令人难以接受。
验被故意简化：参与健保方案、年龄在 40 到 64 岁之间的妇女被分成两组；一组用 X 射线进行乳房筛检，另一组不做。20 世纪 60 年代筛检的道德标准，使组别的确认简单易行。未筛检的一组，就是不做乳房 X 射线检查的人群，甚至不用取得她们的同意，她们只是被动地加入实验并被跟踪观察而已。
这项实验于 1963 年 12 月开始，立刻演变成一场后勤供给的噩梦。乳房 X 射线摄影检查非常繁琐，机器大如牛，底片小如窗，暗房里飞溅着有毒化学物。这项技术最好在专业的 X 射线诊房中操作，但是由于无法说服远在郊区的妇女长途跋涉去做检查，斯特拉斯和韦内只好将 X 射线设备移到一辆小货车里，停在曼哈顿中心，挤在冰淇淋贩售车和三明治小贩之间，为在午休期间出来的妇女检测。②
斯特拉斯开始了锲而不舍的招募工作。如果被拒绝，他会打电话、写信、再打电话，说服对方参与。这个移动诊所以机器般的精确度，每天对数以千计的妇女进行筛检。
“接待……5 架检测器×12 名妇女 / 小时 =60 名……更衣室：16 间×6 名妇女 / 小时 =96 名妇女 / 小时。每间更衣室有 4 个衣柜、16 间共是 64 个衣柜和 1 平方米的更衣空间。这种流程循环结束之后，妇女们回到同一间更衣室拿取衣裙……为了加快运转，移动诊所省去了椅子和镜子等配件。”
帘起帘落，门开门关，人进人出。检测像旋转木马一样从白天转到黑夜。经过六年的时间，三人小组令人惊叹地完成了通常需要二十年才能完成的筛检。
对癌症治疗法而言，20 世纪 80 年代中晚期是特别残酷的年份，希望与失望相混杂，复原力与绝望相胶着。就像是医生作家亚伯拉罕·韦尔盖塞（Abraham Verghese）所写，“如果说这是西方医学界一个不切实际、空前自信的时代，濒临在自负的边缘，还是太轻描淡写了……治疗结果不好，是因为患者年纪太大，体质虚弱，或者是病人就医太迟。总之，从来不是因为医学无能。”
艾滋流行病学在科学上意义深远的突破，是在巴黎巴斯德研究所的实验室展开的。1983 年 1 月，卢克·蒙塔尼耶（Luc Montagnier）团队，从一个患有考波希肉瘤的男同性恋的淋巴结活组织检查中，和一个死于免疫系统缺陷的扎伊尔妇女身体里，发现了病毒的迹象。蒙塔尼耶迅速推断，这是一种 RNA 病毒，可以将其基因传播到 DNA 中，并存入人类基因组——形成一种逆转录酶病毒。他将这一病毒称为免疫系统缺陷相关病毒（immuno-deficiency associated viruses，IDAV），认为它很可能就是艾滋病的病因。
1999 年 12 月，这一疗法的益处还待确定，但成千上万的妇女吵着要求治疗。因此一组美国研究人员致信金山大学的贝兹沃达，询问能否亲自到约翰内斯堡来考察他的数据。贝兹沃达的移植是唯一成功的案例。也许他们可以从中学到重要的经验并带回美国。
贝兹沃达欣然同意。访问的第一天，研究人员请求参阅他研究当中 154 位病人的档案和临床日志，贝兹沃达却只给了他们 58 份，而且奇怪的是，这些都来自治疗组。当小组要求出示对照组的档案时，贝兹沃达声称那些档案已经“丢了”。
研究小组大惑不解，于是深入探究，情况开始变得令人不安。贝兹沃达所提供的档案粗制滥造：随意潦草的单页记录上有大量添加删改的痕迹，综合着 6 到 8 个月以来所做的治疗。在记录中几乎看不到进入试验的资格标准。贝兹沃达声称他移植了同等数量的黑人和白人患者，然而几乎所有的记录都属于曾在约翰内斯堡希尔布朗医院（Hillbrow Hospital）接受过治疗的贫穷的黑人文盲妇女，当研究小组要求提供患者签署的针对某个据知有致命后果的治疗同意书时，仍然一无所获。医院的审查委员会应该保存这些协议的备份资料。看似根本没有人同意这种治疗，或是被告知关于这项试验的最基本的知识。很多被算作是“存活”下来的病人，早已带着晚期真菌感染的乳腺癌被赶到了临终关怀机构，在根本没有后续医疗跟进措施的情况下等待死亡。一位在治疗组中的妇女从未接受过任何药物治疗。而另一个病人档案追溯到源头竟然是一个男病人——根本不是乳腺癌患者。
我从一个槽里提取了几微升含有白血病细胞的液体，放在显微镜下观察。细胞看起来发胀而且形态异常，细胞核胀大、细胞质边缘很薄，这表明细胞的本质已经开始进行分裂，而且持续以病态、偏执的方式进行分裂。实验室里的这些白血病细胞来自国家癌症研究所，他们培养和研究这些细胞已经接近 30 年。这些细胞仍然在以可憎的增殖能力生长着，足以证明这种疾病骇人的力量。
从技术上看这些细胞是永生的。这些细胞的源头，那些女性已经死亡 30 年了。
像大多数动物王国的卵一样，海胆卵是严格的一雌一雄单配的，一旦单个精子进入卵细胞，卵细胞就会立即形成一个屏障阻挡其他精子的进入。受精完成后，受精卵分裂成两个，然后变成四个，每次分离时，进行染色体复制，并把它们平均地分配到两个子细胞中去。为了破解这种自然的染色体分离，鲍维里设计了一个极不平常的实验阻止海胆的卵子只与一个精子结合。他用化学物质剥去卵子外层的膜，以此强行促使两个精子受精。
鲍维里发现，这种多重受精促成了染色体的混乱。两个精子授精一个卵子，导致每个染色体变为三个，这个数目不可能被平均地分开。海胆受精卵不能在子细胞中恰当地分配染色体数目，于是陷入了疯狂的内部混乱。有非常少的细胞得到正确的 36 条海胆染色体组合而正常生长，那些染色体组合错误的细胞不能生长或者停止发育，然后出现混乱直至死亡。鲍维里得出结论，染色体肯定带有使细胞正常发育和生长的至关重要的信息。
格里哥·孟德尔（Gregor Mendel）任职于奥地利布尔诺一所孤立的修道院，以种植豌豆为业余爱好。19 世纪 60 年代早期，他独自工作时，注意到他的纯种豆子有一些特征会代代相传，比如豌豆花的颜色、种子的质地、植株的高度。当孟德尔用小镊子把矮株和高株，或者开蓝花植株和开绿花植株进行杂交后，他无意中发现了一个惊人的现象：矮株和高株杂交后，没有产生中间高度的植株，而是获得了高株；皱粒豌豆和圆粒豌豆杂交后只产生了皱粒豌豆。
1910 年，纽约哥伦比亚大学的胚胎学家托马斯·亨特·摩根（Thomas Hunt Morgan）发现了答案。像孟德尔一样，摩根也是一位养殖迷，只不过他饲养的是果蝇。在哥伦比亚大学边远角落的蝇房里，他用腐烂的香蕉养了数以万计的果蝇。此外，像孟德尔一样，摩根也发现在果蝇中可传递的特性不可分割地代代相传，比如眼睛的颜色和翅膀的图案都是由父母遗传，而不会混合改变。
因此，src 就是特明谜题的答案，就是劳斯肉瘤病毒携带的“致癌信息”。沃格特和迪斯贝格去除或灭活了病毒中的 src，发现缺乏 src 的病毒，既不会诱导细胞增殖，也不会引发转录。他们推断，src 是劳斯肉瘤病毒在演化过程中获得的某种畸形基因，被引到正常细胞中。它被称为致癌基因，——一种能导致癌症的基因①
埃里克松发现，src 是一种不同寻常的基因，它编码了一种蛋白质，该蛋白最突出的功能，就是通过给其他蛋白质链上一个小的化学分子（磷酸基）来改变它们。实质上，就是为它们打上一个精致的分子标签②。的确，科学家已经在正常细胞中找到了大量类似把磷酸基依附在其他蛋白质上的酶，这些酶被称作“激酶”。很快，科学家发现它们在细胞里就像分子的总开关一样。磷酸基依附到一个蛋白质上，就像“打开”这一开关，激活了蛋白质的功能。通常，一种激酶“打开”另一种激酶，尔后再打开另一种激酶，以此类推。信号在这个链式反应的每一步都被放大，直到许多这样的分子开关被置于“打开”的状态。大量开启的开关汇聚产生一种有力的内部信号，传给细胞来改变它的“状态”，例如从不分裂的状态转入分裂。
src 激酶是一种典型但极富推进力的激酶 ③。由病毒 src 基因产生的蛋白质非常强大而且极度活跃，会磷酸化周围的任何物质，包括细胞里许多至关重要的蛋白。src 不加选择地进行磷酸化，“打开”了大量的分子开关。在 src 的作用下，激活的一系列蛋白质最终影响了那些控制细胞分裂的蛋白质，src 以这种方式强迫细胞从不分裂变为分裂，最后诱导了加速的有丝分裂，这就是癌症的特征。
成视网膜细胞瘤是一种特别残酷的癌症，不仅由于它攻击儿童，还由于它攻击的是童年时期最为重要的器官：这种肿瘤长在眼睛里。有些受害的孩子在周围的世界开始变得模糊不清时被确诊，也有些孩子会在照片里意外地被发现癌症，当患儿的眼睛被照相机的闪光照亮时会发出像灯下猫眼般诡异的光，暴露藏在晶状体后面的肿瘤。如果不予以治疗，肿瘤会从眼眶慢慢向后蔓延到视神经，然后爬进大脑。主要的治疗方法就是用高剂量的伽玛辐射灼烧肿瘤，或者进行外科手术摘除眼球，留下一个空荡荡的眼窝。
20 世纪 70 年代晚期，瓦缪斯、毕晓普和克努森开始通过把致癌基因和抑癌基因的协调作用结合在一起，来描述癌细胞的核心分子畸变。克努森提出，癌基因可以分成两类。“正面”基因，比如 src，是正常细胞基因突变的激活体。但是在正常细胞中，只有当细胞接收到相应的生长信号时，这些基因才会促进细胞分裂。在突变类型中，这些基因被迫进入永久的极度活跃状态，引发了不受控制的细胞分裂。运用毕晓普的类比来说，激活的原癌基因就像车上被卡住的油门一样，被油门卡住的细胞在细胞分裂的小路上横冲直撞，有丝分裂无法停止，持续不断地分裂再分裂。
“负面”基因，比如 Rb，可以抑制细胞分裂。在正常细胞中，这些抑癌基因或者说肿瘤抑制基因为细胞增殖提供“刹车”，当细胞接收到相应的信号时停止细胞分裂。在癌细胞中，这些刹车发生突变后已经失活了。再次借用毕晓普的类比，在没有刹车的细胞里，找不到有丝分裂“停车”的信号。于是，细胞再一次地罔顾所有的停止信号，进行分裂并且一直分裂下去。
德里亚带着一些关键性的假设开始寻找 Rb。他知道，正常人类细胞每条染色体有两个副本（除了性染色体），分别来自父亲和母亲，总共有 23 对染色体，总数是 46 条。因此，每个正常细胞都有两个 Rb 基因的副本，分别位于第 13 号染色体的两个副本上。
假设克努森的“二次突变假说”是正确的，那么每一个眼部肿瘤应该在 Rb 基因上发生两次独立的失活性突变，每条染色体上分别发生一次。德里亚知道突变有很多种形式，可能是激活基因的 DNA 发生微小的改变，也可能是基因上巨大的结构缺失，延伸到染色体的很长一段。既然必定是 Rb 基因失活而引发成视网膜细胞瘤，因此德里亚推断：负责此事的突变很可能是一次基因删除事件。毕竟，要使基因瘫痪并失活，删除一大段可能是最快、最原始的方式。
德里亚怀疑，在大部分成视网膜细胞瘤中，Rb 基因两个副本的两次缺失位于基因的不同部分。由于突变是随机发生的，两次突变恰恰位于基因同一区域的概率，类似于掷有一百个面的骰子出现两次六点一样难。通常其中一种缺失会“打击”基因的前端，而另一种可能“打击”后端（不管哪种情况，作用的结果是相同的——使 Rb 失活）。因此在大部分肿瘤中，这两次“打击”是不对称的，影响的是两条染色体上基因的两个不同部位。
但是，即使是百面的骰子被掷了很多次后，也会连续出现两次六点。德里亚认为很少会碰到一种肿瘤，两次突变恰好都删除了两条姐妹染色单体上基因的相同部分。如果发生这种情况，这段染色体会在细胞中完全缺失。如果德里亚能找到一种方法，可以鉴定成视网膜细胞瘤细胞中第 13 号染色体上完全消失的片段，他就能马上登陆 Rb 基因。这是最简单的战略：要找到功能缺失的基因，德里亚就要寻找结构上的缺位。
为了识别出这样一种缺失的片段，德里亚需要 13 号染色体的结构标记——被称为探针的小段 DNA，沿着染色体的长度排成一条线。他可以利用瓦缪斯和毕晓普在 20 世纪 70 年代用过的“黏附”反应，对之稍作改动，运用这些 DNA 探针去探究：如果肿瘤细胞中存在 DNA 片段，它就会黏附；如果片段不存在，DNA 探针就不会黏附，从而鉴定出细胞中缺失的片段。德里亚已经收集了一系列这种探针，但更需要的是他独有的资源：一个大型冷冻肿瘤储藏库。在两条染色体的 Rb 基因中找到一种共有的缺失，机会渺茫，所以他必须在大量的样品集合中测试，才可能找出一个。
这正是德里亚对抗多伦多和休斯敦的大型专业实验室所具有的优势。实验室的科学家很少会冒险去实验室外寻找人体样本。临床医生德里亚，则有满满一冰箱的样品。他带着收藏家那种童稚的欢喜说：“我着迷似地收藏肿瘤，在病人和医生中散布正在寻找成视网膜细胞瘤病例的消息。每当出现一个病例就会有人说 ‘把德里亚那个家伙叫来’，然后我就会开车或者坐飞机，甚至走路去拿样品，把它们带到这儿。我甚至记住了病人的名字。由于这种病在家族中出现，我会去他家拜访询问是否有兄弟姐妹或表亲患有成视网膜细胞瘤。有时，我甚至比医生还先知道（他们患有肿瘤）。”
德里亚周复一周地从肿瘤中提取染色体，然后在染色体中使用探针装置进行搜寻。如果探针结合了，它们通常会在胶质上发出信号；如果探针未找到目标，信号就是空白的。一天早上，德里亚来到实验室，把先前十几个筛选过的肿瘤印迹板对着窗户，从左到右一条条机械地看过去，就像一位读谱的钢琴家。突然，他在一个肿瘤中看到了一个空白区。他称为 H3-8 的探针在那个肿瘤的两条染色体中都缺失了。他感到一阵狂喜，但瞬间又陷入不安。“就在那一刻，我有了一种感觉，基因已经胜券在握。我已经在成视网膜细胞瘤上成功登陆。”
“成视网膜细胞瘤基因”编码一种同名的 Rb 蛋白质，它有一个很深的分子“袋”，主要作用是连接一些其他的蛋白，然后把它们紧紧地密封在那个袋子里，防止它们激活细胞分裂。当细胞决定分裂时，它会给 Rb 加上磷酸基团标签（一种可以使基因失活的分子信号），然后迫使蛋白质释放它的伙伴。因此 Rb 充当了细胞分裂的守门人，每次细胞分裂被激活时，它就打开一连串重要的分子闸门，当细胞分裂完成时再立刻关闭它们。但 Rb 的突变钝化了这种功能，致使癌细胞感知其闸门永久开启，因此持续分裂。
myc（一种致癌基因）不能在所有的细胞中都被激活。如果 myc 在胚胎中被永久激活，胚胎会变成一个过度增生的细胞球，因未知的机制纠结而死。活鼠中激活 myc 的唯一方法就是把活化作用限制在只能发生在一个细胞子集中。因为莱德的实验室正在研究乳腺癌，所以他选择了乳腺细胞。
或许算是一种安慰。在 1980 年到 1990 年的十年里，人类基因组中惊现了大量的原癌基因和肿瘤抑制基因，最终统计大约有上百个，它们的丰富度引起了一个令人不安的问题：如果基因组中如此密集地散布这样无节制的基因，好像轻轻一按开关就能将细胞推向癌变，那么为什么人体不是每时每刻都突发癌症呢？
癌症遗传学家已经知道了这个问题的两个答案。第一，原癌基因需要通过突变来激活，而突变是小概率事件；第二，肿瘤抑制基因需要去活，但通常每个肿瘤抑制基因存在两个副本，因此需要两次独立的突变才能使它失活，这更是罕见。福格尔斯坦提供了第三个答案。他认为，任何一个单个的基因活化或者失活，只是癌变的第一步。癌症的进展是漫长而缓慢的，要经过很多基因里的多次重复突变。就遗传而言，我们的细胞并没有位于癌症深渊的边缘，而是在逐级分段地被拖向深渊。
基因编码蛋白质，而蛋白质往往像极小的分子开关一样，通过“开启”或“关闭”在细胞里激活或灭活其他蛋白质。因此，我们可以从概念上画出这种蛋白的图表：蛋白质 A 开启 B，B 开启 C 并关闭 D，D 开启 E，以此类推。这种分子的连锁反应被称为蛋白质的信号通路。这种通路在细胞中保持活跃，把信号传进送出，从而使细胞能在它的环境中发挥作用。
遗传生物学家发现，原癌基因和肿瘤抑制基因处于这种信号通路的枢纽位置。比如 ras 激活一种叫做 Mek 的蛋白质，Mek 启动 Erk，这样通过一些中间步骤，最后促进细胞分裂。这个步骤被称为 ras-Mek-Erk 细胞信号传导通路，在正常细胞中被严格控制，从而牢牢地掌控细胞分裂。癌细胞中，激活的“ras”永不停歇地激活 Mek，继而永久地激活了 Erk，导致细胞分裂失去控制，这就是病理性有丝分裂。
不过活化的 ras 通路（ras→Mek→Erk）不仅会引起细胞的加速分裂，也会和其他通路相交叉，引起癌细胞一些其他的“行为”。20 世纪 90 年代，在波士顿儿童医院，外科医生兼科学家犹大·福克曼（Judah Folkman）证明癌细胞中某些激活的信号（ras 是其中之一）可以诱发临近的血管生长。肿瘤可以潜在地激发周围的血管网络，“获取”自己的血液供给，然后像葡萄一样围绕这些血管团簇生长，福克曼称这种现象为“肿瘤血管新生”（tumor angiogenesis）。
福克曼在哈佛的同事斯坦·考斯梅尔（Stan Korsmeyer）在癌细胞里发现了其他起源于突变基因的活化的通路，也会阻止细胞死亡，从而赋予癌细胞抵抗死亡的能力。其他通路使癌细胞获得运动性，即从一个组织向另一个转移。另有一些基因的连锁反应提高了细胞在逆境下的存活能力，使癌细胞可以经过血液侵入其他器官，而且不会被不适合它们存活的环境所排斥或破坏。
简言之，癌症的起源和整体都是基因性的。异常基因支配着癌症行为的各个方面。来自突变基因的异常信号造成的连锁反应在细胞中呈扇形分散，促进生存、加速生长、产生移动性、聚集血管、增强营养、吸收氧气——维持癌症的生命。
20 世纪 90 年代早期，癌症遗传学家开始根据基因里的分子改变模拟癌症的起源。为了理解这个模型，让我们从一个正常细胞开始，它存在于一位 40 岁的消防设备安装工的左肺里。1968 年的一个早晨，一块微小的石棉碎片被从设备上吹起，卡在了那个细胞的附近。他的身体对碎片产生了炎症反应，碎片周围的细胞开始疯狂地分裂，就像极小的伤口在设法愈合一样，一小团原始细胞衍生的细胞在此初现出来。
在那团细胞中有一个 ras 基因意外地发生了突变。这个突变激活了 ras。这个拥有突变基因的细胞被驱使着生长，比邻近的细胞长得更快，从而在最初的细胞团内又形成了一个细胞团。但它还不是癌细胞，而是已经部分启动分裂不受控制的细胞，即癌细胞的原始祖先。
十年过去了。这一小群 ras 突变细胞在无人察觉的情况下继续在肺的远端外围处增殖。这个工人吸烟，焦油中的致癌化学物质到达了肺的边缘，与那团 ras 突变细胞发生碰撞，团中有一个细胞的基因发生了第二次突变，激活了第二个致癌基因。
又过了十年。在第二团细胞团中的另一个细胞碰到了一束迷途的 X 射线，获得了另一次突变，这次灭活了一个肿瘤抑制基因，但该细胞的基因还有一个副本，所以这次突变几乎没有产生什么影响。但是到第二年，另一次突变灭活了肿瘤抑制基因的第二个副本，产生了一个“含有两个激活的致癌基因和一个失活的肿瘤抑制基因的细胞”。
最终，致命的进程上演了，破坏随之开始。现在，发生了四种突变的细胞开始过度增殖，超越它们的同胞们。随着细胞生长，它们获得了额外的突变，激活通路，使这些细胞更适应生长和存活。肿瘤中的一次突变刺激了血管的生长；由血液滋养的肿瘤发生另一次突变，使它即使在体内的低氧部位也能存活。
突变的细胞不断分裂产生细胞，再产生细胞。增强细胞移动性的基因在某个细胞中被激活。这个获得了移动性的细胞，可以转移穿过肺部组织进入血液。这种运动的癌细胞的后代获得了在骨骼中存活的能力，移动穿过血液后到达了骨盆的边缘，在那里它开始了另一轮生存、选择和侵略的循环，这意味着起源于肺部的肿瘤开始首次转移。
患者偶尔会喘不上气，总觉得肺的边缘有种刺痛的感觉。走路的时候，偶尔感到有东西在胸腔下面移动。又一年过去了，这种感觉与日俱增。他去看了内科医生，CT 扫描显示一个环状的团块围绕着肺部的一根支气管，活组织切片结果显示是肺癌。一位外科医生检查了他和胸部的 CT 扫描结果，认为手术没有意义。那次就诊的三个星期后，病人又回到内科诊室，抱怨肋骨和臀部疼痛，骨骼扫描显示癌症已经转移到了骨盆和肋骨。
于是他开始静脉化疗。肺肿瘤的细胞有了反应。患者坚持熬过了一个艰难的多种细胞杀伤药物联用的疗程。但在治疗期间，肿瘤中的一个细胞却获得了另一种突变使它对用来治疗的药物产生了抵抗力。确诊七个月后，肿瘤复发遍布全身——肺部、骨骼和肝脏。2004 年 10 月 17 日的早晨，他在波士顿一家医院的病床上靠麻醉剂陷入深度昏迷，在妻子和孩子们的陪伴中去世，享年 76 岁，死于转移性肺癌。当时，那一片石棉仍卡在他的肺部边缘。
我以一个假设的癌症故事开始，故事里的基因、致癌物和突变序列当然都是虚构的，但故事的主人公却是真实的。我在麻省总医院做癌症医学研习员期间，他是第一位在我的照料中去世的患者。
我说过，医学是从讲故事开始的。病人说故事描述疾病；医生讲故事了解疾病。科学述说它自己的故事解释疾病。致癌物引起内部基因的突变，引发细胞内连锁反应，然后发生突变、选择和存活的循环——这个关于癌症形成的故事，代表了我们对癌症诞生最有说服力的概述。
克劳森回忆吉米说：“一切都变了，病房、患者、药品。”但最重要的是，存活率改变了。“艾纳记忆中的癌症病房是一个有很多帘子的地方；当孩子们状态好的时候，帘子是敞开的。但是，他们很快就会拉上帘子，而当帘子再次打开的时候，孩子就没有了。”
我也未能从这种强制性的全神贯注中幸免。2005 年夏天，在我的研习期即将结束的时候，我迎来了生命中巨大的转折：我的女儿莉拉（Leela）出生了。莉拉面色红润，美丽如天使；她在一个温暖的夜晚诞生在麻省总医院，然后被裹在毯子里抱到了 14 楼的新生儿室。新生儿室在癌症病房正对面（两者的相对，并不是一种巧合。分娩是最不容易出现感染并发症的医学操作，因此，是化疗病房最安全的邻居。因为化疗病房里任何感染都可能造成致命的灾难。在医学上，这两类病房的并列完全出于功能性的考虑，但也同样具有深远的含义）。
我很想像大多数父亲那样，陪伴在妻子的身边，等待女儿诞生那奇迹般的一刻。但事实上，我像一名外科医生一样穿着医生袍、戴着手套，面对眼前蓝色的无菌布单，手持一支长长的针筒，随时准备来收获从脐带中涌出的褐红色血细胞。当我剪断脐带的时候，我一部分角色是父亲，另一个角色是肿瘤医生。脐带血是已知最丰富的成血干细胞来源之一。这种细胞可以被储藏在冷库中，用于在未来治疗白血病的时候，进行骨髓移植。但这种极其可贵的资源往往在分娩后，被冲入医院的下水道。
助产士大惑不解；产科医生是我的一位老友，他开玩笑地问我是否停止了思考工作。但是我深深地沉浸在对血液的研究中，忽略了自己的本能。走廊的另一边，就是骨髓移植室，我曾为那里的病人展开全国性的搜索，在各组织库中寻觅一两品脱的这种可能救命的干细胞。即使在这个生机最为笃定的时刻，恶性病变和死亡的阴影，依然永久地潜伏在我的心头。
20 世纪 50 年代，急性早幼粒细胞白血病（APL）首先被确定为是一种独特的成人白血病，它具有鲜明的特点：在这种形式的癌症中，细胞不只是快速分裂，它们还出乎预料地停止在不成熟的发展状态。正常的白血细胞在骨髓中经历一连串发育成长的步骤，最后成为功能齐全的成年细胞。其中一种中间性细胞被称为“早幼粒细胞”，是功能处在即将成熟边缘的“青少年细胞”。急性早幼粒细胞白血病的特点就是这些不成熟的早幼粒细胞的恶性增殖。正常的早幼粒细胞都载有通常是由成熟白血细胞释放的有毒的酶或微粒，用于杀死病毒、细菌和寄生物。在早幼粒细胞白血病中，血液里充满了这些载有毒素的早幼粒细胞。这种细胞喜怒无常、变化多端且极度活跃，任意释放有毒颗粒，造成大量出血或在体内发生类似败血症的反应。在急性早幼粒细胞白血病中，癌细胞的病态增殖伴随着一个巨大的转变：大多数癌症含有拒绝停止生长的细胞；而在急性早幼粒细胞白血病中，癌细胞拒绝成熟。
王振义和迭格斯首先通过灵感的激发猜测出了反式视黄酸，后来才发现这种分子可以直接靶定一个致癌基因。
但有可能做这样的反向旅行吗？从致癌基因出发，然后走向药物发展？事实上，在波士顿的罗伯特·温伯格的实验室已经开始了这样一个旅程，虽然温伯格自己毫不知情。
他的性格温和中带着固执，一名记者形容他是“天鹅绒般的电钻”。
1990 年夏天，当赫赛汀进入最初的临床试验之时，另一个基因靶向药物也开始了其临床的长途跋涉。在癌症的历史上，这一药物的研发，从癌症到原癌基因，再到靶向性疗法，以及后续开展的人体药物试验，标志着癌症药物新时代的到来；其意义超过赫赛汀和任何其他药物。但为了迈进这个新时代，癌症生物学家将需要再次绕回到原来的观察，绕到被约翰·贝内特称之为“血液化脓”的怪病，也就是魏尔啸在 1847 年重新归类为“白血”的疾病，后来被研究者再次归类为“慢性粒细胞白血病”的疾病。
如诺华公司所指，慢性粒细胞白血病少得几乎不构成对公众健康的祸害，但癌症是一种象征性的疾病。开创性的想法往往始于癌症生物学的边缘之地，然后回弹到这类疾病更常见的形式。而在所有形式的癌症中，白血病往往是新范式的种子。这个故事开始于 1948 年西德尼·法伯诊室中的白血病，它也必须从白血病开始。如果癌症是在我们的血液中，如瓦缪斯提醒我们的那样，那么似乎只有在日益扩大的包围圈里返回到这种血液的癌症之中，才是明智之举。
就连靶向治疗也是猫捉老鼠的游戏。我们可以直接向癌症的阿喀琉斯之踵射出无数的箭，但这种疾病只需要换只脚就能隐藏这个弱点。我们和善变的对手陷入了永恒的争斗。当慢粒白血病细胞踢开了格列卫，只有用另一种不同的分子变体才能再次压制它们；而当白血病细胞再次超越这个药物时，我们就需要新一代的药物。如果我们稍微放松警惕，哪怕只是片刻，战局的天平就会倾斜。
这件事知易行难。2004 年，大量初步的科学报告提出手机产生的射频能量可能会导致一种致命的脑癌，即神经胶质瘤。而神经胶质瘤经常出现在惯于接听手机的那一侧大脑，更进一步加深了这种关联。接踵而来的是媒体极大的恐慌。但这究竟是常见现象和罕见疾病（手机的使用和胶质瘤）错误观察的巧合，还是流行病学家错失了数码时代的“尼龙丝袜”①？
①过去用来生产丝袜的纤维都取自天然，却因价格高昂无法普及。1937 年，杜邦公司的化学工程师卡罗瑟斯偶然发现能够人工合成一种像拔丝土豆那样坚硬、耐磨、纤细柔韧的细丝，这就是尼龙。尼龙的诞生击溃了当时横行一时的日本真丝出口业，成为了丝袜制造的最佳物料。尼龙丝袜成为了 20 世纪女人们最狂热的追求之一。
今天，人类 DNA 序列已经存储在数据库中，任何人都可以通过互联网下载。美国国家生物技术信息中心和位于欧洲和日本的姊妹组织储存着整个基因序列，其中包含已知序列，假设基因和蛋白质。
最近的两个争议突出强调了流行病学中的这类盲点。2000 年，英国的所谓“百万妇女研究”项目发现，以激素取代疗法用于缓解妇女更年期症状的雌激素和孕激素是导致雌激素阳性乳腺癌发病和死亡的主要危险因素。从科学的观点来看，这是一件令人尴尬的事。在布鲁斯·埃姆斯的试验中，雌激素并未被列为诱变剂，低剂量的雌激素也不会引起动物的癌症。但自 20 世纪 60 年代以来，这两种激素就被认为是 ER 阳性乳腺癌亚型的病理激活剂。比特森的手术和他莫昔芬通过阻断雌激素缓解乳腺癌，所以有理由推断外源性雌激素可能是引发乳腺癌的原因。如果采取了吸收癌症生物学的先见之明形成的更综合的预防癌症的方法，或许人们早已预测出这种诱发癌症的行为，并优先对上百万人进行了关联分析，进而可能已拯救了成千上万妇女的生命。
低纤维、红肉丰富的饮食增加患结肠癌的风险，肥胖与乳腺癌相关
20 世纪 90 年代中期，在前十年成果的基础上，研究人员分离出两个大幅增加了罹患乳腺癌的风险的相关基因：BRCA-1 和 BRCA-2。遗传 BRCA-1 基因突变的妇女一生中有高达 50％～80％的风险罹患乳腺癌，是正常人的 3～5 倍（该基因同时也会提高卵巢癌的风险）。目前，对这种基因突变的检测已经被纳入预防措施。筛检发现的两个基因突变呈阳性的女子，将接受乳房核磁共振造影（MRI）等更敏感的成像技术来深入筛检。有 BRCA 基因突变的妇女可以选择服用他莫昔芬预防乳腺癌，这在临床试验中已经证明是有效的。或者更激进的作法是，有 BRCA 突变的妇女或许会在癌变之前预防性地切除乳房和卵巢，这是另一种可以显著降低患乳腺癌概率的策略。
当我回想起和杰曼最后的谈话时，让我感到惭愧的是，病房内的东西似乎比我们的对话更生动突出：一间病房，充满消毒剂和洗手皂强烈的气味；头顶上明晃晃的钢制灯；带轮子的小木桌，一堆又一堆的药、书、剪报、指甲油、珠宝和明信片。病房里挂着她在阿拉巴马州漂亮的住宅和她女儿抱着从花园摘的水果的照片；身旁桌上放着医院标准的塑料水罐，插着一束向日葵。我记得杰曼坐在床边，一条腿轻松地垂下来，穿着她一贯古怪又醒目的服饰，戴着夸张的大首饰，头发也精心梳理过。她看起来一切正常，没有任何情绪，神态平静，就像一张在医院里静候死亡的人像照。她好像一脸满足，能大笑也能开玩笑，即便是插了鼻胃管，也是轻松和有尊严的。
我们知道一些常见的罪魁祸首可以导致癌症：紫外线引发黑色素瘤和其他皮肤癌；烟草引发肺癌和嘴唇、喉咙、食道以及胰腺的癌症；酒精则是引发肝脏和食道癌的辅助因子；国家癌症研究所列出的致癌物的官方清单上，包括砷、镉、铍、镍、铅、苯、氯乙烯和石棉，不过因暴露在苯或铍中而罹患癌症的人口数量是很小的。也有与癌症相关的病毒，比如人乳头瘤病毒，乙肝病毒Ｂ和Ｃ，接触这些致癌物质的机会往往都是可预防的。
※ 有预防癌症的生活方式吗？
事实上，要找到一种预防癌症的生活方式，比任何人最初想象的要难得多。有一些普遍原则。我们应该避开已知的毒素，像氡、镉、石棉。严重暴露在这些物质中的人数很少，但是接触应该停止。我们也应该避免接触烟草，而且避免或减少饮酒。我们应该少吃肉，多吃纤维丰富的食物，我们应该避免紫外线的暴晒和电离辐射。但这些都是相当显而易见的认知。我还没有找到一种已在大型人群研究中临床验证过的“防癌的生活方式”。