第二十四章：抗慢性心功能不全药

一、概述

  • 减负类抗心衰药物
    • 利尿剂、血管扩张剂
    • β受体阻断剂
    • ACEI、ARB（普利、沙坦）
  • 正性肌力药
    • 增强心肌收缩力、增加输出量
  • 代表药物
    • 强心苷类
      • 长效：洋地黄毒苷
      • 中效：地高辛
      • 短效：毒毛花苷 K、毛花苷 C
    • 非强心苷类
      • 拟交感药：多巴酚丁胺
      • 磷酸二酯酶 III 抑制剂：氨力农、米力农

二、强心苷类正性肌力药

一）药动学

吸收

  • 洋地黄毒苷：口服吸收稳定完全，生物利用度 90%~100%。

  • 地高辛：生物利用度 60%~80%，个体差异大。

  • 肝肠循环：部分经肝、胆进入肠道，而后被再吸收的现象。洋地黄毒苷肝肠循环较多。

分布

  • 与血浆蛋白结合比例不同：洋地黄毒苷结合较多，地高辛结合较少；

  • 分布于各组织中，以心、肾、骨骼肌最多。

代谢

  • 洋地黄毒苷：脂溶性较高，主要在肝脏代谢。

  • 地高辛：代谢转化较少；

  • 毒毛花苷 K，毛花苷 C：很少在体内代谢。

排泄

  • 洋地黄毒苷：排泄缓慢、作用持久，代谢产物及少量原形物经肾排泄。

    • 少量经肠道排出，可形成肝肠循环。

  • 地高辛：60%～90% 以原形经肾脏排出。

  • 毒毛花苷 K、毛花苷 C：几乎全部以原形经肾排泄。

二）作用机制

  • 因为：抑制了心肌细胞膜上的一个酶（Na+-K+-ATP 酶活性，“纳泵”）

  • 所以：增加了收缩时心肌细胞内 Ca²+含量。

三）药理作用

概述

  • 增强心肌收缩力（正性肌力作用）
  • 减慢心率（负性频率作用）
  • 抑制房室传导（负性传导作用）
  • 对心肌耗氧量的影响
  • 对心电图的影响

详情

增强心肌收缩力（正性肌力作用）
  • 选择性地加强心肌收缩力
  • 使心肌收缩快速而有力
减慢心率（负性频率作用）
  • 心率减慢作用对 CHF（心功能不全）患者有利
    • 一方面：可使舒张期延长，使静脉回心血量更充分，而能排出更多血液；
    • 另一方面：可获得更多的冠状动脉血液供应。
抑制房室传导（负性传导作用）
  • 对心脏电生理的影响（抑房扬室）：
  • 抑房
    • 降低窦房结自律性，心率减慢（P-P 间期延长）
    • 减慢房室结传导速度（P-R 间期延长）
  • 扬室
    • 增高浦肯野纤维的自律性（易引起室性心律失常）
    • 缩短心房和浦肯野纤维不应期
对心肌耗氧量的影响

  • 总的氧耗量：降低

  • 因加强收缩性：增加氧耗量；

  • 因正性肌力作用：心输出量增加，能使心脏容积缩小，室壁张力下降，降低氧耗量

对心电图的影响

  • T 波幅度减小、压低甚至倒置

  • S-T 段降低呈鱼钩状

  • P-P 间期延长，反映心率减慢

  • P-R 间期延长，反映房室传导减慢

  • Q-T 间期缩短

其它作用

  • 对神经系统的作用：呕吐、中枢兴奋；

  • 对肾脏的作用：利尿作用（利好）；

  • 对肾素－血管紧张素－醛固酮系统的影响

    • 降低肾素活性，对抗 RAAS 系统，产生心脏保护作用（利好）
    • 类似药物
      • 普利（ACEI）
      • 沙坦（ARB）

四）临床应用

  • 治疗慢性心功能不全

  • 治疗抗心律失常

治疗慢性心功能不全

  • 对瓣膜病、高血压、先心病所致 CHF： 疗效好 （高兴吧 -> 高心瓣）；

  • 对继发于严重贫血、甲亢及维生素 B 缺乏症等导致的 CHF：疗效较差；

  • 对肺源性心脏病、活动性心肌炎或严重心肌损伤引起的心功能不全：疗效差；

  • 对心肌外机械因素引起的 CHF，如严重二尖瓣狭窄及缩窄性心包炎：疗效更差。

  • 缺点：不能纠正舒张功能障碍（ 即对肥厚型心肌病加重 ）。

治疗心律失常

  • 能减慢房室传导，可用于
    • 心房纤颤（首选）
    • 心房扑动
    • 阵发性室上性心动过速（首选：维拉帕米）

五）不良反应

  • 安全范围小、个体差异大、易发生不同程度的毒性反应（致死）

  • 胃肠道反应：最常见

  • 中枢神经系统反应

    • 黄视、绿视及视力减退：视觉障碍属中毒先兆，是停药指征之一。

  • 心脏反应： 最严重

    • 快速型心律失常
      • 最早最常见：室性期前收缩，是停药的指征之一。
      • 最严重：室速室颤
    • 房室传导阻滞
      • II、III 度房室传导阻滞，是停药指征之一。
    • 窦性心动过缓
      • 心率低于 60 次/分，为中毒先兆，是停药指征之一

六）强心苷中毒的防治

怎么防

概述

  • 警惕中毒的先兆症状

  • 避免中毒的诱发因素

    • 如：低血钾、高血钙、低血镁、心肌缺氧等
记忆

  • 假臭美，水平低

  • 搞学丐，心缺氧

  • 不高兴，易中毒

怎么治（强心苷中毒时的处理）

  • 中毒表现 -> 对抗药物

  • 心动过缓、房室阻滞 -> 用阿托品解救

  • 室性心动过速、室颤 -> 首选苯妥英钠，利多卡因也可

  • 危及生命的严重强心苷中毒 -> 可用地高辛抗体的 Fab 片段做静脉注射治疗

  • 其它：

    • 首先停药；
    • 考来烯胺能与地高辛结合，阻断肝肠循环，促进排泄。

七）给药方法

维持量法

  • 方法：每日给予小剂量维持，经 4－5 个半衰期，血药浓度逐步达到稳态发挥治疗作用。

  • 优点：可减少毒性反应的发生率。

  • 缺点：起效慢。

负荷量法

  • 方法：先在短期内给予足量强心苷以发挥充分疗效，然后再逐日给维持量以补充每日消除的剂量。

  • 优点：显效快

  • 缺点：易中毒，现已少用。

八）记忆口诀

  • 强心苷类慢中快，增强心力游离钙；

  • 正性肌力最根本，心力衰竭适应证；

  • 减慢心率和传导，房颤房扑阵发性；

  • 毒性反应三方面，心律失常要送命；

  • 维持疗法地高辛，禁钙补钾牢记心。

三、非强心苷类正性肌力药

一）概述

  • 此类药物短期内应用可获得一定的疗效。
  • 但长期应用时不良反应多，可增加病死率，甚至缩短生存时间，故不做常规治疗用药。

二）药物

  • 多巴酚丁胺
  • 氨力农、米力农、维司力农、匹莫苯

三）记忆口诀

  • 米力农、氨力农，增加心力增氧耗；

  • 短期应用症状消，但是缩短生存期；

  • 心肌早早会累死，大浪淘沙已成昨。