第二十五章：抗心绞痛药及调脂药

一、概述

一）前置知识

冠心病（CHD）：全称冠状动脉粥样硬化型心脏病
高血脂会导致动脉粥样硬化
动脉粥样硬化 + 冠状动脉 = 心绞痛（程度轻）、心肌梗死（程度重，致命）
冠状动脉发生粥样硬化引起管腔狭窄或闭塞，导致心肌缺血缺氧或坏死而引I起的心脏病，简称冠心病（CHD），也称缺血性心脏病。

二）心绞痛类型

劳动、激动、天耗氧量大时疼：稳定型心绞痛（劳力性心绞痛）
冠脉痉挛、导致心肌缺血加重：变异型心绞痛
斑块破溃、表面暂时形成血栓：不稳定型心绞痛
血栓形成、堵死了：心肌梗死

二、抗心绞痛药

一）概述

一普二硝
硝酸酯类：扩血管
β 受体阻断药（洛尔）：对抗交感
钙通道阻滞药：扩血管 + 抑制心脏
抗血小板药和抗血栓形成药：防血栓

二）硝酸酯类

药物

硝酸甘油
硝酸异山梨酯
单硝酸异山梨酯

硝酸甘油

药动学

口服首过效应明显，生物利用度低，常舌下含服，生物利用度为 80%；
2～5 分钟出现作用，约半小时后作用消失

作用机制

作用靶点：血管平滑肌细胞
作用机制：释放的 NO，舒张血管

药理作用

所有血管：“全，扩”
扩静脉：减少回心血量，降低前负荷
扩动脉：降低外周阻力，降低后负荷
扩冠脉：增加心脏供血量，改善缺血区血供
扩张外周血管的利与弊
- 优点
  - 耗氧量下降
  - 心室容积缩小
  - 心室壁张力下降
  - 增加心内膜血流量
- 缺点
  - 血压下降
  - 反射性兴奋交感神经
  - 心率加快、收缩力增强
  - 耗氧量增加
- 对抗缺点
  - 合用 β 受体阻断剂（洛尔）
扩张冠脉，增加缺血区血供的机制：侧支循环开放（扩张）
扩张外周血管，降低心脏负担，减少耗氧量
扩冠脉，改变心脏血液分布，增加缺血区血液供应
增加心内膜血流量（降低心室舒张末期压力）
保护缺血心肌细胞

临床应用

心绞痛：稳定型首选
急性心肌梗死：减小梗死面积
心功能不全：降低心脏负担

优点

与 β 受体阻断药比较：无加重心衰和诱发哮喘的危险；
与钙通道阻滞剂比较：无心脏抑制的危险。

不良反应

血管扩张导致
- 面颈部皮肤发红、头痛、升高眼内压；
- 反射性心率上升，心肌耗氧量上升，加重病情。
- 首次含用硝酸甘油时，应注意可能发生直立性低血压
高铁血红蛋白血症：头痛、头晕、口唇发绀、休克、昏迷。
久用机体产生耐受性：应间歇给药。

硝酸酯类使用注意事项

快速耐受现象
- 由于硝酸酯类药物连续使用 48～72 小时，机体即可产生耐受性，此时患者即便 24 小时都有硝酸酯类药保护，还会发作心绞痛。
解决方法
- 为了避免机体对硝酸酯类药物的耐受性的发生，必须保证每 24 小时设置一个 12 小时的无硝酸盐或低硝酸盐间歇期这就是为预防耐药的“偏心给药”方法。
总之：不要每 12h 一次
- 硝酸异山梨酯片作用时间 2～4h，一日 2～3 次
- 单硝酸异山梨酯片作用时间 4～5h，一日 2 次
- 单硝酸异山梨酯缓释片作用时间 12h，一日一次。

禁忌症

青光眼
颅内高压

三）β 受体阻断药

药物

普萘洛尔
美托洛尔
阿替洛尔
拉贝洛尔

药理作用与机制

降低心肌耗氧量（共有）
改善缺血区血供（共有）
改善心肌代谢
增加组织供血

降低心肌耗氧量的机制

阻断 β₁ 受体
优点：对抗交感，降低心脏耗氧量
缺点
- 心室排空不足，心室容积加大，增加室壁张力；
- 阻断冠脉 β₂ 受体，诱发冠脉收缩，易诱发变异型心绞痛（硝酸甘油可抵消此缺点）；
总体效应是：减少心肌耗氧量

临床应用

稳定型心绞痛
不稳定型心绞痛
特别适用于伴有心率快和高血压的心绞痛患者（一箭三雕）
禁用于变异型心绞痛
- 诱发冠脉痉挛，诱发变异型心绞痛

不良反应

久用骤停引起心绞痛加剧或心梗
诱发和加重哮喘
禁用于血脂异常者

普萘洛尔与硝酸酯类合用的合理性

优势互补，缺点互抵

药物	抗心绞痛机制	心率	心收缩性	心室容积
硝酸酯类	生成 NO，扩张血管	加快	增加	缩小
β 受体阻断药	阻断心脏 β₁ 受体，对抗交感神经	减慢	减弱	增大

四）钙通道阻滞药

药物

硝苯地平（心痛定）
- 起效快
- 扩血管作用强
- 抑制心肌作用弱，不易诱发心衰
- 主要用于变异型心绞痛
维拉帕米（异搏定）
地尔硫卓（硫氮酮）
普尼拉明（心可定）
哌克昔林（心舒宁）

药理作用与机制

降低心肌耗氧量（共有）
改善缺血区血供（共有）
保护缺血心肌（独有）
抑制血小板聚集（独有）
阻断Ca²+通道，抑制Ca²+内流
- 心肌内Ca²+减少
  - 降低心肌收缩力 -> 耗氧量下降
  - 保护缺血心肌细胞
- 外周血管扩张
  - 外周阻力减低，心负荷降低
  - 耗氧量下降
- 抗血小板聚集
  - 稳定斑块，防血栓形成
  - 适用于不稳定型心绞痛
- 扩张冠脉
  - 供氧量增加
  - 首选用于变异型心绞痛

临床应用

首选用于
- 变异型心绞痛
- 也可用于稳定型及不稳定型心绞痛
适用于：伴有哮喘和阻塞性肺疾病患者（气管狭窄）
适用于：伴有外周血管痉挛性疾病的心绞痛者
其他：急性心肌梗死，高血压，心律失常

二、调血脂药

一）概述

血脂：
- 甘油三脂(TG)
- 胆固醇(TC)
- 游离脂肪酸(FFA)
- 磷脂(PL)
血浆脂蛋白：
- 乳糜微粒(CM)
- 极低密度脂蛋白(VLDL)：甘油三脂运输形式
- 低密度脂蛋白(LDL)：胆固醇运输形式
- 高密度脂蛋白(HDL)

二）他汀类

常用的药物

洛伐他汀
辛伐他汀
普伐他汀
阿托伐他汀

机制

他汀类抑制 HMG-CoA 还原酶（他汀类也称 HMG-CoA 还原酶抑制剂）
乙酰辅酶 A ————HMG-CoA 还原酶————>胆固醇
合成胆固醇的上述反应，一般在夜间进行

药理作用与作用机制

调血脂作用

主要降低 LDL 和 TC，降 TG 作用很小
HDL 略有升高

非调血脂作用

改善血管内皮功能；
抑制血管平滑肌细胞的增殖和迁移；
抗氧化作用；
抗炎作用；
抑制血小板聚集和抗血栓作用等；
防止动脉硬化形成、稳定和缩小斑块。
一句话：有利于动脉粥样硬化的作用

临床应用

调血脂：高胆固醇血症
肾病综合征（体现为胆固醇病理性升高）
血管成形术后再狭窄
预防心脑血管急性事件
还可用于缓解器官移植后的排厅反应和治疗骨质疏松症

不良反应

横纹肌溶解（肌炎、肌痛、CPK 升高）
肝损害（AST/ALT升高）

禁忌症

孕妇
有活动性肝病（或转氨酶持续升高）者禁用
原有肝病史者慎用

三）胆汁酸结合树脂（考来类）

代表药物

考来烯胺（消胆胺）
考来替泊（降胆宁）

机制

口服后在肠道内与胆汁酸结合形成不易被肠吸收的络合物

药理作用

能明显降低血浆 TC 和 LDL 浓度，强度与剂量有关
HDL 几乎无改变；
对 TG 和 VLDL 的影响轻微而不恒定。

临床应用

以胆固醇升高为主的高脂血症；
合用 HMG-CoA 还原酶抑制剂（他汀）-> 降脂作用增强。

不良反应

肠道
消化道反应：恶心、腹胀、便秘等
长期应用：可引起脂肪痢、脂溶性维生素缺乏、高氯酸血症

四）贝特类（苯氧酸类）

药物

贝特类，又称苯氧酸类
氯贝特（氯贝丁酯）：不良反应多，已少用
吉非贝齐
苯扎贝特
非诺贝特
环丙贝特

药理作用

调血脂作用

主要降低血浆——TG、VLDL
对 TC 和 LDL 也有一定降低作用
升高 HDL
机制：激活 LPL（脂蛋白脂肪酶）

非调血脂作用

抗凝血、加强纤溶，降低血液粘度
抗血栓和抗炎性作用
共同发挥抗动脉粥样硬化效应

临床应用

主要用于高 TG 血症
非诺贝特：可降低尿酸水平，用于伴高尿酸血症者
苯扎贝特：改善糖代谢，用于糖尿病伴有 TG 血症者

不良反应

较轻，一般耐受良好。
消化道反应
横纹肌溶解
注意：与他汀类药物合用，可增加肌病的发生

禁忌症

有肝胆疾病、肾功能不全者禁用；
孕妇、哺乳妇女、儿童禁用。

五）烟酸（尼克酸，B 族维生素之一）

药理作用

降低 TG、VLDL；降低 LDL-C；升高 HDL-C；
抑制血小板和扩张血管
（可用于治疗冻伤冻疮）

应用

为广谱调血脂药，对多种高脂血症均有效；

不良反应

治疗剂量可产生显著的副作用。
血管舒张反应：皮肤潮红、瘙痒、血管性头痛、低血压
- 可能与释放前列腺素有关，服用阿司匹林可明显减轻。
胃肠刺激症状：如恶心、呕吐、腹泻较常见，也可引起或加重消化道溃疡
- 餐时或餐后服可减轻。
大剂量：可引|起血糖升高、尿酸增加、肝功异常。

三、多烯脂肪酸类

一）n-3 型多烯脂肪酸

二十碳五烯酸（EPA）
二十二碳六烯酸（DHA）
α-亚麻酸（α-LNA）
- 含于海洋生物藻、鱼及贝壳类中。

二）n-6 型多烯脂肪酸

亚油酸（LA）
γ-亚麻油酸（γ-LNA）
含于玉米油、葵花子油、红花油、亚麻子油等植物油中，降脂作用较弱，临床应用疗效不定。

四、保护动脉内皮药

一）低分子量肝素

二）天然类肝素

如：冠心舒（脑心舒）

五、调脂药小结（不良反应）

他汀类：横纹肌溶解（肌炎、肌痛、CPK 升高）、肝损害（AST/ALT 升高）
贝丁酸类：消化道反应、横纹肌溶解
烟酸：低血压、面部潮红、高尿酸血症、恶心呕吐
考来类：便秘、胆石症、消化不良、脂肪泻

六、调脂药小结（药物选择）

一）高胆固醇血症

首选 -> 他汀类
搞不定 -> 加用依折麦布或胆酸鳌合剂（考来类）

二）高三酰甘油血症

首选 -> 贝特类
搞不定 -> 选用或加用烟酸类和 w-3 脂肪酸制剂。

七、调脂药小结（机制和作用）

药物	调血脂主要机制	临床主要应用
他汀类	抑制 HMG-CoA 还原酶阻滞胆固醇合成，主要降低 LDL-C、TC	高胆固醇血症、杂合子家族性和非家族性 IIa、IIb 和 III 型高脂蛋白血症
考来烯胺	与胆汁酸结合，阻滞胆汁酸肝肠循环和反复利用，降低 TC、LDL-C	IIa 及 IIb 型高脂蛋白血症、家族性杂合子高脂蛋白血症
贝特类	激活 LPL，主要降低 TG、VLDL	高 TG 血症、III 型高脂蛋白血症和混合型高脂蛋白血症
烟酸	广谱调血脂药	除 I 型以外的各型原发性高脂蛋白血症

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