薄世宁医学通识讲义

摘录

　　你好，欢迎来到《医学通识 50 讲》，我是医生薄世宁。

　　到 2019 年，我就在北京大学第三医院工作整整 18 年了。

　　我在重症医学科，也就是你知道的 ICU。我的工作，就是把所有最危急的病人的生命体征先稳定下来，再送回其他科室继续原发病的治疗。

　　我每天想的都是“怎么让人活下来”。因为只有先活着，然后才有然后。

　　你可能会觉得，都是这么重的病，抢救成功率会不会很低呢？

　　我可以告诉你，我们的抢救成功率在 90%以上。

　　很多人我救过来了，也有很多人我没有救过来。但是每一个人，我都记得。

　　我猜，即便是 90 后也应该对 2003 年的“非典”有印象。那时候，首都北京第一次成了疫区，被世界卫生组织全球示警。

　　因为战斗在抗击“非典”一线，我得了个英雄称号，但我失去了两个并肩战斗的同学。

　　一个牺牲，一个因为感染“非典”后，重度残疾引发抑郁，再也不能当医生了。

　　人类面对灾难，面对病痛，渴望医学，并渴望医学的认知。

　　经过这一切的一切，终于有一天我有了一个妄念，我觉得每个人都应该上一次医学院。

　　不关心人的科学是傲慢，没有科学依据的关心是滥情。如果你不能切实地帮助患者，你的关心，就没有价值。

　　无论对我们的患者，还是对我们的爱人，不都是这样吗？只有能帮助人的爱才有价值，才是真爱。

　　想到这些，我觉得每个人都应该上一次医学院，我应该做点什么，把它变成现实。

　　当然，我知道你很忙，你没有时间。

　　所以，我做了《医学通识 50 讲》这门课，给你一个最省时间的解决方案，让你用两个月的时间，就能了解医学这个博大精深体系的精华和顶级认知。

　　只要一个物种的出生率大于死亡率，那么它就可以延续下去。

　　人类基因的多样性，是对抗所有已知或者未知灾难的终极武器。只要生态还在，人类就还在，除非是发生地球级别的灾难。这些和有没有医学，根本没关系。

　　医学保证不了人类这个物种的延续和生存。那医学的存在到底是为了什么呢？

　　进化淘汰弱者，医学阻碍进化，医学能做的就是别让进化淘汰你。

　　用医生的话说，就是生命第一。这是医学存在的终极理由。

　　生命第一，先保证活着

　　10 年前，我经历过这样一个病例。

　　一位 45 岁的中年男性，患了急性胆囊炎。

　　手术做得非常漂亮，但是术后却出了问题，病人持续昏迷。按理说，正常人停了麻药，快的几分钟就能醒。

　　但是这个病人躺在 ICU 两周，一点儿反应没有。我给他做了所有相关的检查，就是找不到昏迷的原因。

　　这个时候，病人的各项指标开始恶化。而且已经开始出现肺炎，病情越来越严重，这么下去，生存的概率越来越低了。

　　在同学聚会的时候，我说起这个病例，我很郁闷。

　　这个时候，另外一个同学就说，“别想了，赶紧喝，喝完你的病人就醒了”。

　　听了这句话，我拔腿就往医院跑。

　　到医院，我就问病人的妻子，他平时喝不喝酒？

　　他妻子说，喝，而且每天喝一斤。

　　显然病人酗酒这个细节，在之前被我忽视了。

　　我猜想，病人昏迷会不会是一种酒精戒断症状呢？酗酒的人突然断了酒，严重的就有可能昏迷。

　　我突然就有一个想法：为了救命，能不能试着给病人胃管里打点酒呢？

　　别的医生都说，你疯了，酒不是药，这不符合常规。要是打了酒病人还不醒，会给自己惹麻烦，同行也会笑话。

　　但我坚信自己的判断，当时的老主任也支持，他说，“为了救命可以试，有问题我担着”。

　　结果打了酒，当天这个病人就醒了。

　　在几十年前，心脏外科就面临着一个难题，就是没办法把心脏里的血引出来，这样就不可能打开心脏做手术。

　　心脏，就是生命禁区。

　　所以在当时，得了先天性心脏病，很多孩子就只能等死。

　　到了 1954 年，有个美国医生认为，不能眼睁睁看着这些孩子死。

　　这个医生叫李拉海（Lillehei），他是美国明尼苏达大学医学院的心脏外科医生。

　　他设计了一种大胆的手术方案。

　　有多大胆呢？

　　给孩子做手术的时候，让他的父亲躺在边上，把孩子的血管和父亲的血管连在一起。

　　这样，孩子心脏里的血就能引出来，流到父亲体内，用父亲的肺给血液加上氧，再打回孩子的身体。

　　这样医生就可以手术了，孩子就有了生的可能。但是你有没有想过，这么做，手术的风险也从一条命增加到了两条命。

　　李拉海医生不做，没人会说什么。但是一旦失败，父子俩人的命都没了，而且李拉海的职业生涯也会到此结束。

　　如果你是医生，你做还是不做？

　　当然得做嘛！

　　生命第一，先救命。这个原则指导医生必须突破各种不确定，让病人活着。

　　后来，这台手术成功了，父子二人都安全度过了手术。虽然手术之后孩子还是死于肺炎，但是这种手术成了当时唯一能救命的方式。

　　随后一年，李拉海继续用这个方法，给 40 多名年龄不满 2 岁的婴儿做了心脏修补手术，共 32 名成功。

医学保障不了人类物种的延续。

医学存在的终极理由是生命第一。

生命第一包括三个层面的涵义：活着、尊严、意义。

　　孩子每次感冒都能让他的免疫系统变强一次。

　　有一种最新的学说，叫做“卫生假说”。

　　它认为，孩子的成长环境别太干净，应该多接触细菌和宠物，增加和微生物接触的机会。

　　这样的孩子成年以后，免疫系统反而更强大，反而更不容易过敏。

疾病和感觉没有必然联系。

疾病和健康之间，没有清晰的界限，疾病和健康是可以共存的。

疾病也有价值，疾病可以刺激人体免疫，可以成为进化的动力，推动整个物种进化。

　　这个极罕见的病例已经过去 2 年了，但是直到今天，抢救的场景还让我历历在目。

　　2 年前，我接诊了一个 20 岁的男大学生，他服毒自杀，这个毒是秋水仙碱。

　　秋水仙碱本来是一种治疗痛风的药，小剂量可以治病，但是超过剂量很容易中毒，甚至死亡。

　　这个男生吃了 500 毫克，这个剂量超过了致死量的 10 倍。最可怕的是，这种毒根本没有解药。

　　所有人都判断这个病人肯定希望渺茫，但是他太年轻了，所有的医生又都不甘心，都希望能出现奇迹。

　　我们请了各个科的专家会诊，洗胃、心电监护、呼吸机、血浆置换、持续血液净化、升压药物、PICCO……全世界最先进的医疗手段都用上了。

　　但是，病人还是全部器官都衰竭了。

　　他在昏迷之前，在纸上写了三个字“救救我”。不到 72 小时，抢救无效死亡。和教科书上写的一模一样，我们没能创造奇迹。

　　我永远都能回忆起，得知这个男孩死亡的瞬间，父母爆发出的撕心裂肺的哭声。

人体具有强大的自我修复能力。

自我修复缺失，医疗也无能为力。

医疗的作用是为自我修复提供时间，创造条件。

　　我治疗过一个 35 岁羊水栓塞的产妇。

　　她在手术台上心跳停了 9 次，送到 ICU 的时候全部脏器都衰竭了。在接下来的半小时里，心跳又停了 4 次。血压、凝血都垮了，呼吸、肾脏等全部器官都衰竭了。

　　文献记载，羊水栓塞的死亡率在 80%以上，这个病人又在羊水栓塞的基础上合并了多器官衰竭。她的死亡率几乎 100%。

　　这个时候，病人又发生了严重的脑水肿，也就是脑组织肿胀。如果继续进展，结果很快就是脑疝和死亡。

　　我的判断是如果给病人做 CRRT，也就是用一台机器清除体内的毒素，脱水，肯定对脑水肿有利，能救命。

　　但是这个病人严重休克，心跳停了几次，随时有可能再停。

　　而且身上每一个针眼都在渗血，一旦穿刺失败，病人会大出血而死。或者 CRRT 机器运转起来，血压替代循环也可能会垮，病人也会死。

　　我没有百分之百的胜算，我还有一百个理由不去做冒险的操作。

　　但是，这个冒险是她此时唯一的生路。

　　我把产妇的丈夫叫来和他一起分析病情。

　　他只说了一句话，“我们走了很多医院，这么严重的情况没人敢收。所以我完全相信你。我只问你一句话，如果这是你的家人，你做还是不做”？

　　结果是我给病人做了 CRRT。第二天病人就醒了，过了几天，她痊愈出院了。

医疗过程的实质不是消费。

治病更像过河，医患关系的本质是联盟。

联盟双方优势互补，共同决策，利益共享，风险共担。

　　到了今天，咱们已经不用再为了一顿饭或者逃命去和野兽赛跑了。因此，运动量减少也就带来了高血压。

　　四体液学说存在了 2000 多年，在这套理论体系里，最出名的治疗方法就是放血疗法。

　　医学领域大名鼎鼎的《柳叶刀》杂志（The Lancet），名字里的“柳叶刀”最初就是放血用的工具。

　　放血疗法害人不浅。

　　1799 年，也就是乾隆皇帝驾崩的那年，美国开国总统华盛顿也病了，但他得的是喉炎，呼吸困难。

　　你肯定会想，喉炎怎么会致死呢？况且这个病人还贵为总统？

　　就是因为得病后，华盛顿本人对放血疗法深信不疑，他让医生给他放血。

　　据说一天放了 2300 毫升的血，人体一共才有 4000 毫升左右的血。结果，当天晚上华盛顿就去世了。

　　我们通常把人体解剖学、生理学、病理学这三门基础学科的成立，看做是现代医学诞生的标志。

　　现代医学建立了一整套找病因的科学方法。

　　不仅要找发病部位，还要研究发病机制和致病因子，致病因子就是引起疾病的物质实体。

　　比如，阑尾炎的发病部位是阑尾，致病因子是细菌，发病机制就是细菌在阑尾中过度繁殖，引起的炎症反应。

　　找病因的过程，有点像破案。

　　第一步：先找发病部位。

　　这个容易，给患者拍 X 光片发现病变在肺，因此是肺炎。

　　第二步：找病原体。

　　这个过程最难。

　　从病人体内、痰液、血液中，甚至死者的肺内，不断寻找是否有细菌或者病毒。这个找病毒的过程叫做病毒的分离。

　　最后，终于找到了一种冠状病毒。那么这种病毒是致病因子吗？未必。

　　第三步：把嫌疑病毒给动物接种。

　　发现动物感染后，症状和人一模一样。所以致病因子就是它，我们把它称为“非典”病毒。

　　到此也就完成了关键的一步。但是这种病毒是哪儿来的呢？

　　第四步：扩大搜索范围，开始地毯式搜查。

　　最后找到了果子狸，果子狸身上的病毒和这种“非典”病毒最接近。

　　那么果子狸是真凶吗？后来发现，不是。

　　继续寻找，到了 2017 年 12 月份，“幕后黑手”终于找到了。

　　果子狸只是个“背锅”的。

　　病毒真正的来源是一种遥远地区山洞里的蝙蝠，这种蝙蝠体内有一种病毒的基因和“非典”病毒的基因完全匹配。

　　铁证如山，到此真相大白。

　　“非典”的病因不是神鬼惩罚，也不是四体液不平衡，而是蝙蝠身上的一种病毒，通过果子狸传染给人，导致了烈性传染病爆发。

　　从当年“非典”发病到找到确切的病因，这个过程足足用了 15 年。涉及了医学的全部学科，用到了现代医学几乎所有的技术手段。

　　有些病可以找到发病部位，但是找不到确切的发病机理。

　　比如渐冻人。

　　病人四肢、躯干、胸部、腹部的肌肉逐渐无力和萎缩。但是，我们仍然搞不清楚确切的病因。

　　是基因问题？还是某种特殊病毒？不知道。

　　找不到病因，也就没有治疗方法。

　　在以前找不到病因，大家认为抑郁症就是心理问题。

　　但是到了 2018 年 2 月，浙江大学胡海岚教授在《自然》（Nature ）杂志上发表的研究指出，大脑里面有个关键部位——缰核，是引起抑郁症的关键部位。

　　缰核异常放电，就可以抑制多巴胺的分泌，多巴胺被抑制了，人也就抑郁了。

用神鬼解释病因是蒙昧的神鬼巫术，不是医学。

四体液学说用哲学思辨解释疾病，也没有带来突破。

现代医学用科学的技术和方法找病因。它相信任何病都有病理基础，这为解释一切病带来了希望。

　　这节课，我要帮你建立一个重要的认知：病和症状不是一回事。

　　病是出问题了，但是症状是在保护咱们。

　　先从临床上常见的一类急症说起——创伤性大出血。

　　比如车祸、刀伤、枪伤都会引起病人大出血甚至死亡。

　　抢救这类病人，是外科医生的基本功之一。

　　其中战地医生最有经验。为啥呢？

　　因为战场上掉胳膊断腿的、被弹片打穿了身体的、血肉模糊的，所有这些伤员都涉及到一个问题，就是大出血。

　　大出血就会出现低血压，就应该输血。但是，战场上哪有那么多血可输呢？

　　所以，医生们在没做手术之前就只能给病人输大量的液体，把血压提起来，先保命。

　　但是到了 2006 年，美国的一个军医认为这么做不对，会加速伤员死亡。

　　这是为什么呢？

　　因为人在大出血的时候，血压低是一种自我保护，血压低下来出血速度才会慢。

　　如果快速输液，把血压提上来，那么出血反而更快了，结果就是加速了伤员的死亡。

　　这个医生认为，这个时候应该少输液，让血压维持在一个较低的水平，抓紧时间手术，止血才是关键。

　　按照这个做法，发现伤员的死亡率从以前的 65％降到了 17％。相当于每 100 个伤员，多活 48 个。

　　这个救治方案被评为当年度美国陆军十大发明之一，甚至有人把它与人类第一次使用抗生素媲美。

　　这种策略也得到了推广，现在全世界的医生都这么做了。

　　《我们为什么会生病》（Why We Get Sick ）这本书里，讲了一个非常著名的自我保护的例子——人体的限铁机制。也就是限制铁的吸收。

　　得了慢性感染，比如肺结核，很多人会出现缺铁的症状，会出现缺铁性贫血。

　　多数人会想当然地把贫血看成是坏事，但是只有很少人知道，这种缺铁现象是人体的一种自我保护。

　　因为微生物要存活需要铁，但是微生物却不能自己合成铁，只能从人体获得。

　　所以，感染的时候人体会减少铁的吸收，故意造成一种缺铁状态，就是为了限制细菌的生长。

　　如果盲目补铁，反而会加重病情。

　　怀孕的女性在即将分娩的前几天，血液里有个凝血指标会快速大幅度上升，有时候甚至升高几十倍，表示血液容易凝固。

　　这还是为了自我保护，防止未来几天生孩子的时候，产道损伤可能发生的大出血。

　　等到生完孩子，安全了，这个指标也会迅速恢复正常。

　　下面我讲两个症状，很可能在以前就被你误认为是病了。

　　第一个是骨刺。

　　在你的印象里，骨刺是不是骨头上长出来一根刺扎在肉里了，所以会疼。这几乎是很多人的共识。

　　但是，大家都错了。

　　骨刺不是病，而是症状。

　　真正的病，是人的骨骼和关节的老化。老化让关节的稳定性变差了，才会引起疼痛。

　　骨刺，其实就是骨质增生。不仅不会引起疼痛，而且长骨刺是为了让人不疼的，是为了增加骨骼表面积，减少局部压强，让关节更稳定。

　　当骨刺长好了，关节稳定了，这时候疼痛反而消失了。

　　第二个症状可能误会更多了，那就是高血压。

　　高血压是怎么来的呢？

　　随着年龄增高、肥胖或者有些说不清的原因，血管会逐步狭窄、硬化、血流阻力增加。

　　这个时候，为了保证器官的正常供血，血压就会增高，这就是原发性高血压。

　　我认为，把原发性高血压定义成一种病，不如把它看成是一种症状更贴切。

　　真正的病是隐藏起来的，引起血流阻力增加的病理改变。

　　高血压只是为了在血流阻力增加的情况下，让器官仍然能够保持一定血流的保护性反应。

　　明白了哪些问题是症，哪些问题是病，接下来的治疗才更有针对性。

　　症状具有双刃剑效应，如果症状严重或者持续存在，就一定会带来后续的损害。

　　所以，只有在体温过高的时候才退热。

　　血压持续增高，必须口服降压药，防止血压持续异常引起后续的心脏、脑血管受损。

　　但是你要记得，治疗高血压更重要的应该从改变生活方式，降低血流的阻力着手，而不能单纯依靠药物降压。

　　别跟症状死磕，而是要找到病根，治病。

疾病带来的症状，绝大多数时候是提醒、是保护。

症状和疾病应该区别对待。病要治，症状只能适度干预。

　　很多胃癌的病人早期没有明显症状。

　　以前，医生也不知道胃癌的确切原因。当时的主流观点认为，胃病是由刺激性食物、胃酸过多或者压力过大引起的。

　　但是后来发现，人们即使避免了这些因素，胃癌的发病率依然很高。

　　到了 1981 年，澳大利亚有两位医生马歇尔（Barry J. Marshall）和沃伦（Robin Warren）提出，胃里有种细菌叫做幽门螺旋杆菌，可能和胃病、胃癌有关系。

　　这种细菌你肯定听说过，可能还检查过。这种细菌有多厉害呢？

　　铁块儿进到人的胃里都能被腐蚀掉，所有的细菌遇到强酸都得死，唯独幽门螺旋杆菌例外。它可以在 pH 值低到 2.0 的胃酸里活得逍遥自在。

　　但是，幽门螺旋杆菌可以导致胃病这个观点刚一提出来，就立刻遭到医学界同行的攻击。当时的医生都不相信这么酸的胃里会有细菌。

　　为了证明自己的观点，马歇尔医生竟然喝了一瓶幽门螺旋杆菌，结果他真的得了胃炎。

　　这样一来，越来越多的医生就相信了，确实就有这么一种细菌能在强酸里生存。

　　到了 1994 年，持续的幽门螺旋杆菌感染可以导致胃癌这个观点才得到公认，世界卫生组织把这种细菌列为一级致癌物。

　　一级致癌物指的是有明确证据表明可以致癌的物质，比如雾霾、烟草、槟榔、黄曲霉素等等。

　　到了 2005 年，这两位医生获得了诺贝尔生理学或医学奖。他们的获奖理由是：幽门螺旋杆菌的发现，加深了人们对慢性感染、炎症和癌症之间关系的认识。

　　2014 年在日本京都，全世界的医学专家达成共识：根除幽门螺旋杆菌感染，是预防胃癌的首要手段。

　　结肠癌，从一个良性的腺瘤逐步演变成恶性肿瘤，通常需要 15 年。

　　女性持续的高危型 HPV 感染到发生宫颈癌，一般需要大约十几年（高危型，就是最容易引起宫颈癌的病毒类型）。

　　还有，中国人死亡原因第一的心脑血管病，也是从青壮年开始，血管上就开始出现斑块，经过 20-30 年的进展，血管逐步狭窄。当狭窄超过一定范围，才会出现心脏病或脑血管病的症状。

　　当然，这些时间、数字因人而异。

　　列举这些数字，是为了说明这种无症状的进展是多么漫长。但是，一旦出现症状，多数都是中晚期。

　　刚才咱们提到的幽门螺旋杆菌会持续攻击胃的细胞，引起胃炎，细胞就会死亡。

　　这个时候，人体就会启动代偿机制，让深层的干细胞加速分裂，赶紧补充死亡的细胞。这样就防止发生严重的穿孔、出血。

　　所以，人体的代偿能够让器官在持续损伤的状态下，基本上能够满足功能，也就是凑合着用，所以才不会出现明显的症状。

　　只有到了疾病晚期，代偿不动或者超过极限了，症状才会出现。

　　代偿是人体不得已而为之的机制，是妥协。

　　代偿的最终目的是保证器官的基本功能，也就是为了保命。

　　所有的慢性病，人体都会启动代偿。

　　代偿是人类一种伟大的保命机制。

　　这种机制让我们在没办法去除持续损伤因素的情况下，先妥协着活下来。

　　这本身是有利的一面，但是另一面，也掩盖了病情。

　　第一个建议：既然很多慢性病在早期没有症状，我们就要主动筛查。

　　这点不容置疑。

　　现在有种错误观点，认为病不知道最好，知道了反而死得更快。这非常愚昧。

　　2018 年，美国癌症的总体死亡率，比历史上死亡率最高的 1991 年下降了 27%。下降的这 27%，就相当于挽救了 262 万条生命。

　　研究者认为，之所以有如此惊人的成就，其中重要的一项因素就是开展了癌症的早期筛查。

　　比如结肠癌、直肠癌的发病率下降，主要原因就是推广结肠镜检查。

　　从 2000 年到 2015 年，美国 50 岁以上的成年人接受结肠镜检查的比例从 21%升高到了 60%。

　　所以，第一个建议就是主动筛查。

　　第二个建议：从源头上预防或者从中间环节阻断，可以有效防止慢病的发展。

　　比如宫颈癌。

　　绝大多数是 HPV 病毒感染，先引起慢性炎症，然后到不典型增生，最后才发展成宫颈癌。

　　所以，接种宫颈癌疫苗是从源头上预防 HPV 感染。

　　对于已经发生感染的，在不同的阶段进行针对性的治疗，就是阻断中间环节，避免最终发展成癌症。

　　这就是关于慢病预防和治疗的第二个建议。

　　但是，很多病我们很难从源头上预防，也很难完全阻断。

　　比如冠心病。

　　尽管我们严格控制血压、血糖、血脂、不吸烟，但是还是有相当比例的人群得了冠心病。而且尽管严格用药，也会有相当比例病人的病情依然在进展。

　　第三个建议：巧妙地放大代偿机制。

　　什么叫放大代偿机制呢？

　　我刚才讲了，冠心病是有血管狭窄了。那么，狭窄血管周围的小血管就会变粗、变长，甚至产生新血管，代替那些狭窄的血管完成供血任务。这是代偿。

　　放大代偿，就是主动帮助小血管长出来。

　　比如，在医生的指导下，通过适度运动就可以帮助形成这些小血管。

　　病人以后再犯心绞痛或者心肌梗死的可能性，就大大降低了。

代偿是人体面对持续损伤的一种妥协机制。

代偿让器官满足基本功能，却掩盖了症状。

针对慢病，我们可以主动筛查，阻断发病环节，放大代偿。

　　最新研究表明，健康人的血液里有细菌、眼睛表面有细菌、女生的输卵管、子宫和盆腔里都有细菌。

　　甚至在以前咱们认为绝对无菌的大脑里，现在也发现了细菌。而且这些细菌并没有影响到人的健康。

　　情侣间一次接吻就可以交换 8000 万个口腔细菌。

　　5-羟色胺是让人产生快乐的物质。但是你一定想不到，人体自身合成的 5-羟色胺只占总量的 5%，另外 95%是由细菌合成的。

　　七成以上的免疫细胞集中在肠道，包括巨噬细胞、T 细胞、NK 细胞、B 细胞；还有七成以上的免疫球蛋白 A（IgA）是由肠道制造的。

　　关于阿尔茨海默症，也就是老年痴呆症病人的研究表明，在这些病人的大脑里，发现了牙周炎的细菌和一些引起口腔溃疡的白色念珠菌。

　　女生用含有杀菌剂的洗液冲洗阴道，那么接下来反而会引起真菌感染，引起真菌性阴道炎。

　　在我工作的 ICU，因为严重感染必须大剂量应用抗生素的病人，就很容易继发耐药菌的细菌感染或者深部真菌感染。

　　这些感染很难治，这就是异常微生物入侵引起的。

　　大脑细胞完成信号传递功能，涉及到主要 20 多种化学物质，这些化学物质中很多都是由肠道细菌参与合成的。

　　如果肠道菌群紊乱，就会引起精神问题，比如焦虑、抑郁、自闭症等等。

　　第一个建议：少用抗生素。

　　如果不是严重的或者关键部位的细菌感染，就少用抗生素。能不用最好不用，如果必须用，也要到医院咨询完医生再用。

　　因为抗生素是对内共生破坏最大的药物。

　　健康人不要动不动就用含杀菌剂的任何洗液或者漱口水。细菌没惹你没捣乱，你也别去主动攻击细菌，它和你不是敌人。

　　第二个建议：别太干净。

　　有个著名的卫生假说认为，孩子的成长过程别太干净，要让孩子多和大自然接触，多和宠物接触。

　　孩子从小多和微生物接触，就可以培养出多样性和稳定性更好的肠道菌群。长大以后免疫力反而更健全，更不容易过敏。

　　产妇能顺产就不要剖腹产。现在研究认为，经过女性产道的婴儿可以迅速建立起第一道多样性更好的肠道菌群。

　　第三个建议：多吃膳食纤维丰富的食物。

　　比如苹果、梨、魔芋、黑麦、黄豆、青豆、枸杞、石榴、椰子、冬菇。

　　你会不会认为芹菜是含膳食纤维很高的食物？其实它的膳食纤维含量并不高，充其量在蔬菜里算中等而已。

　　不仅要多吃膳食纤维，还要少吃糖。

　　你知道糖可以让人变胖，但原因是什么呢？

　　研究发现，糖阻止了拟杆菌的定值。拟杆菌就是让你变瘦的“瘦菌”。

　　在我看来，目前所有的研究也只能反应内共生与疾病关系的冰山一角，但是毫无疑问，内共生给咱们认知疾病和治疗疾病提供了新思路。

　　1971 年，美国男孩大卫（David）出生了。

　　但是，他和别的孩子都不一样，他没有免疫力。我们把这种病叫做联合重症免疫缺陷病（SCID）。

　　所以，大卫出生后 20 秒，就被医生放在一个绝对无菌的透明泡泡里。他只能在这个泡泡里吃饭、睡觉、玩玩具、学习。

　　他经常把手贴在泡泡上，和妈妈的手隔着泡泡贴在一起，感受妈妈的温度。他的小嘴隔着泡泡亲妈妈的脸。

　　他不能出去，因为离开这个泡泡他就会死。人类世界所有的物品对他来说都是危险。

　　人们把他叫做“泡泡男孩”，把这个病叫做“泡泡男孩病”。

　　但是，生活在泡泡里不是长久之计。

　　大卫到了 12 岁的时候，大卫和他的父母还有医生决定，冒险给他做骨髓移植，把姐姐的骨髓移植给他，希望可以帮助大卫重建人体免疫。

　　这个故事的结局咱们非常不想听到。

　　手术失败了，大卫还是没能产生免疫力，还是几乎接近零免疫。

　　更不幸的是，姐姐骨髓里有种病毒随着移植的骨髓进入了大卫的身体。

　　这种病毒对免疫正常的孩子没有影响，但是却要了大卫的命。骨髓移植 15 天后，他离开了人世。

　　临死前，医生们把大卫从泡泡里抱了出来。这个生命完全不设防的孩子接受了妈妈第一次，也是最后一次的亲吻。

　　有专家说过，当你遇到解释不通的临床问题时，就想想会不会是自身免疫出了问题。

　　虽然每个人生下来免疫力就是有差别的，这点很难改变。

　　但是，绝大多数人的人体免疫是正常的，所以不必担心。

　　那么，咱们能做的就是避免各种可以损害人体免疫的生活方式，比如熬夜、烟酒过度、精神压力、偏食等等。

　　没有任何能够快速增加免疫力的食品或者保健品。

　　第三：正确看待感染性疾病，尤其是不严重的感染性疾病。

　　在《第二讲疾病与人终生相伴》里咱们讲到了疾病也有价值，感染的价值在于让人锻炼出日渐强大的人体免疫。

　　从整个物种进化的角度看，有些免疫可以传承。从个体角度看，生长的过程也是一个免疫逐步强大的过程。

　　每一次不严重的感染，病原微生物都可以激发和锻炼咱们的人体免疫。

　　只有让人体免疫见多识广，见过无数敌人，锻炼出各种本事，才是真的增强免疫。

　　1997 年，我有两个最要好的同学大学毕业了，一起分配到了北京，在同一个大医院当了医生。

　　他们是恋人，后来结婚了。

　　那个时候还没有朋友圈，所以聚会的时候，我们特别喜欢看他俩的照片。有的是一起在森林里嬉戏，有的是一起坐在绿地上学习，有的是一起参加医院的集体活动。

　　生活就是这么幸福，每个人都羡慕他们。

　　2003 年，“非典”来了。

　　这个女生在工作中感染了最严重的“非典”病毒，也就是传染性最强、致死性最强的那一种，很多感染的病人都没能抢救过来。

　　后来，她的病越来越重。

　　为了留住她，在抢救她的时候，她的爱人也就是我的这个男同学，摘下了自己的口罩，给她做口对口人工呼吸。泪水顺着他的脸流到了女生的脸上。

　　但是，最终这个女生还是走了。

　　所有人都担心，我这个男同学一定也会被感染。因为当时的病毒传染性太强了，这么口对口人工呼吸，他不可能幸免。

　　可是结果并没有。这个男生连发烧、咳嗽没有。

零免疫意味着疾病和死亡。

人体免疫认不出“坏人”，把“好人”当“坏人”，认出来但是打不过“坏人”，是发病的三个原因。

通过打疫苗，保护内共生，得小病，可以提高免疫力。

　　你可能知道神探福尔摩斯的原型，就是英国爱丁堡大学的外科医生，塑造福尔摩斯的作者，同样也是医生。

　　他去参加同学聚会，聚会结束之后被送到医院，发现全身很多器官都衰竭了。肝衰竭、肾衰竭，而且已经发生了脑死亡，但是肺还好。

诊断是一个提出假设，收集证据，验证假设的不断循环。

高手必须具备三个能力：一定的知识储备，始终保持开放的思维，发现和利用反常疑点的能力。

　　而且正畸还可以预防牙周疾病，可以降低癌症、糖尿病、中风以及冠心病的发病率。

任何治疗的核心问题都是先定目标，然后围绕目标开展治疗。

治疗目标必须基于患者需求。

治疗的本质就是用客观的、可量化的医学目标去匹配患者需求。治疗的过程是医学目标与患者需求互动的过程。

　　开始之前，我先给你讲个小故事。

　　病人肚子疼到医院看病，医生检查完之后说，“你先躺着，等我一会儿”。

　　病人躺下等医生，左等不来右等不来。于是他坐起来，发现医生正在上网搜“肚子疼怎么治？” 。

　　病人“噌”一下子从床上跳下来，一溜烟就跑了。

　　当然了这是个笑话。

　　但是，医生查资料给病人看病可不稀奇，我还真遇见过。

　　制定指南用到的科学方法，叫做循证医学。

　　灵活运用指南，具体情况具体分析，又给指南带来了活力。

　　十几年前，我们收治了一个溺水的女大学生。

　　这个女生傍晚在学校游泳，被发现的时候已经仰着漂在水面上了。校医院的医生立刻给她做心外按压，气管插上管，一路按压着送到了医院。

　　校医院的医生按照指南按压，给这个病人争取了时间。如果只是干等着，等送到医院就算有再好的设备，做什么也都晚了。

　　这个女生送过来后，我们立刻抢救，但是太难了。

　　无论怎么按压，监护仪上始终连一个自主心跳的电信号都没有。她缺氧时间太长了，希望渺茫。

　　按照指南，我继续按压。

　　我的胳膊都压疼了，大颗大颗的汗从额头上滴下来，滴到她的身上。

　　这样坚持了十几分钟，不停地按压、给药、评估。

　　这个时候，监护仪上突然出现了几个微弱的电信号。

　　这些信虽然弱，虽然不是正常心脏起搏的信号，但是我知道一旦出现，就有可能是微弱的希望。

　　我继续按压。

　　我认为这几个电信号实在是来之不易，虽然弱，但这可能是偶然的机会。如果只按压，那么这偶然的信号可能还会消失，所以我要放大这个信号。

　　我在按压的同时，立刻让护士给她用提升心率的药。效果特别好，她的心跳快速地提了上来。

　　但是，这种心律仍然是一种紊乱心律，可能是昙花一现，很快就会消失，同时也不能产生有效的血压。

　　这个时候怎么办？

　　是先升血压呢？还是先维持这种紊乱的心律呢？或者是用药物纠正这个心律呢？

　　这些指南上没有。

　　我判断，只有先把血压提起来，才可能让缺血的心脏给自身供上血，下一步就有可能会恢复正常心律。

　　但是这个操作指南上也没有。

　　我立刻让护士给病人注射了升压药。她的血压快速上升，但是维持不到一分钟，又迅速下降了。

　　接下来，必须持续升血压，这就需要快速建立一条深静脉通道。

　　我立刻换别的医生按压，我在他短暂的按压的间歇期间，从病人的锁骨下穿刺，将一根导管放进了连接右心房的大静脉，这样就可以持续注射升压药了。

　　接下来奇迹出现了，这颗已经停跳了不知道多久的心脏，终于恢复了正常心律。

　　如果不能提高认知水平，好药也可以害人。

　　比如，现在治疗麻风病结节性红斑，还有多发性骨髓瘤这两种疑难病有一种药，叫做沙利度胺，也叫反应停。

　　但是，这个药在几十年前就是臭名远扬的“魔鬼”。

　　它曾经造成了全球 15000 多名孩子畸形，造成的流产、早产、死胎更是不计其数。

　　这些畸形婴儿的胳膊、腿都很短，手和脚直接长在躯干上，就像海豹一样。所以也被称为“海豹儿”。

药是医学解决方案的物质载体，它背后是整个医学认知体系。

认知越来越深入，是增加有效性，降低不良反应的核心。

医疗服务要解决两个问题：服务质量、服务效率。

医院高度分工协作，才能汇聚前沿技术解决难题。

医院让能量高效匹配利用，让信息充分流动传承。医院是医疗服务高质、高效的组织形式。

　　根据最新研究显示，口腔健康与心血管疾病、糖尿病、肝病等多种疾病有关，尤其是心血管疾病。

　　每天多刷一次牙，心血管疾病的风险可以降低 9%。定期看牙医并且进行专业牙齿清洁的人，心血管疾病的风险降低 14%。保持口腔清洁，还有利于预防老年痴呆症。

　　所以，现在认真刷牙，不仅是为了口腔清洁和不得牙病，而且在几十年后还能带来更大效益，只是当下没有感受到而已。

　　有人认为补碘补得这些年甲状腺癌高发了。

　　那么，事实呢？

　　我可以告诉你，并不是甲状腺癌高发了，而是检测手段灵敏了，也就是发现的多了。

　　补碘和甲状腺癌并没有明确的相关性。

　　中国 75%的地区属于缺碘地区，一旦停止含碘盐，就会重蹈印度的覆辙。

　　印度就曾经停止推行含碘盐，导致碘缺乏病又重新出现，国家不得不恢复食盐加碘。这是前车之鉴。

　　1979 年，人类消灭天花。它是第一个在世上绝迹的人类传染病；

　　2010 年，全世界基本实现使用改良过的饮用水源；

　　2001 年-2013 年，全球艾滋病病毒感染新发病例减少了 38%；

　　2016 年，全球小儿麻痹症病例只剩 37 例，相比 1988 年的 35 万例，减少了 99%。

公共卫生利用公共管理机制，保证最大多数人的利益。

建立公共卫生体系，付出过血的代价。

公共卫生三个特点：效益非即时显现，群体利益和个体风险的权衡，性价比最高。

癌症就像一辆“疯狂跑车”，它有六个环节：

　　（1）图纸错误。癌基因造出了癌细胞；

　　（2）自检体系失效。癌细胞赖着不死；

　　（3）癌细胞有丰富的血管和独特的能量利用系统；

　　（4）免疫逃逸，癌细胞躲过了警察；

　　（5）篡改里程，拒绝报废；

　　（6）导航错乱，同归于尽。

癌症的所有治疗，都是针对这 6 个环节。

　　如果把全世界国家按照癌症发病率排队，癌症发病率最高的都是环境非常好的欧美国家，中国连前几十名都挤不进去。

　　接下来，咱们就从近几年引起学术界广泛关注的一个研究讲起。

　　癌症最大的危险因素是随机错误

　　在上节课，我讲到了癌症最底层的原因就是“图纸”错了，这个错误的“图纸”就是基因突变。癌症必须先有基因突变，这点是共识。

　　2017 年《科学》（Science）杂志发表了一篇研究。他们对常见的 32 种癌症的基因突变，进行了风险因素的分析。

　　结果出人意料，癌症基因突变最大的危险因素不是环境也不是遗传，而是随机错误。

　　听到这，是不是彻底颠覆了你的常识呢？

　　这篇研究结果一出，在学术界就引起了巨大的争论。下面，我来解读一下这个研究结果。

　　这个研究认为，引起癌症基因突变的因素中，最主要原因是染色体复制过程中发生的随机错误，这个因素占到了 66%。而环境因素和遗传因素，加一起也只占 34%。

　　没想到吧？

　　咱们原以为没有癌症家族史，不抽烟、不喝酒、不熬夜、不泡吧、不吃污染的食物、不着急不生气，就可以远离癌症。

　　现在看来，这些因素和癌症有关系，但是却没你想的那么大。真正的危险是随机错误。

　　比如骨癌的基因突变：随机错误占了 99.5%，遗传占 0.5%，与环境因素完全无关。

　　再比如，这几年国内高发的甲状腺癌，随机错误占 98%，遗传占 1.5%，环境因素仅占微不足道的 0.5%。有些人说碘盐引起了甲状腺癌，是不对的。

　　还有非何杰金氏淋巴瘤、脑部肿瘤、前列腺癌、睾丸癌，这些癌症的基因突变中，随机因素都占到了 95%以上。

　　什么意思呢？

　　即便我们没有环境污染，没有不良嗜好，生活方式非常健康，这几种癌症还是有很大可能发生。

　　甚至有人说，癌症的基因突变就像“上帝掷色子”，是运气不好。你听起来是不是有种凉飕飕的宿命论的感觉呢？

　　细胞分裂次数越多，癌基因发生的几率也就越大。

　　细胞的每一次分裂都带来了基因突变，每次突变都有变成癌基因的机会。这个几率虽然极低，但并不是零。

　　从这个角度来看，我们生命中的每个时刻都处在患癌的风险中，生命就是一种癌前状态。

　　年龄越大，细胞分裂次数也就越多，癌症发生风险也就越来越高。

　　数据显示，40 岁以上的人患癌症的风险呈指数倍增长。如果人的寿命达到 85 岁，累计癌症发生风险高达 36%。

　　最近，《科学》（Science）杂志上的一篇研究指出，中年人食管的上皮细胞，尽管在显微镜下看起来形态和正常细胞一模一样，但是进行基因分析发现，已经有一半以上的细胞都发生了和癌症相关的基因突变。

　　所以，年龄才是引起癌症最大的风险因素。

　　咱们再回到最开始提的问题：为什么这些年，癌症突然就多了？

　　主要原因并不是因为环境污染，也不是因为食物和工作压力大。而是我们的生活条件好了，医疗条件好了，人的寿命延长了。

　　细胞分裂次数多了，基因的随机错误也就越来越多。累积下来，最终带来了癌症的基因突变，所以癌症高发了。

　　在过去的 100 年里，人类的平均寿命增长了 30 岁。发达国家人均寿命更长，所以癌症的发生率更高。

　　只要活得足够长，每个人都会得癌症。癌症是长寿必须付出的代价。

　　癌症就像时间的老朋友，如果咱们越来越长寿，那么这个老朋友说不定哪天就会登门造访了。

　　要想不得癌症，只有一个办法，那就是早死。

　　降低患癌风险的科学建议包括：

　　戒烟、戒酒、减肥、多运动、多吃全谷物食品、蔬菜、水果、豆类，少吃糖、少吃红肉（比如猪肉、牛肉、羊肉），这是改变生活方式。

　　避免乙肝病毒、丙肝病毒、幽门螺旋杆菌、HPV 病毒感染。已经感染了，要治疗或者定期复查。

引起癌症最大的危险因素是年龄，年龄越大，患癌风险越大。

细胞分裂会带来基因突变，生命就是一种癌前状态。

既然年龄因素无法改变，通过避免其他危险因素，仍然可以减少相当比例的癌症发病。

　　冠心病可能不只是心脏一个器官的血管出问题了。

　　有了冠心病的病人，很可能也容易发生脑血管病，或者其他动脉缺血引起的病。因为，人本来就是一个整体。

　　人类寿命延长，不健康的生活方式，比如吸烟、饮酒，还有高血压、高血脂、糖尿病、肥胖等等，这些因素都对冠状动脉构成了压力。

　　所以，这些才是冠心病的主要危险因素。

　　有一个运动改善冠心病的典型病例。

　　18 世纪的时候，有医生带着冠心病患者到森林里锯木头，每天持续 30 分钟到 1 小时，3、4 个月后患者的心脏不疼了。这就是运动的效果。

　　支架是单点突破，它的基础必须是全身治疗，也就是改变生活方式加用药。

　　用心脏外科医生的话说，心脏搭桥，换上新血管，替代已经不能够完成工作的血管，也就是给病人再争取一个 20 年的机会，再继续好好改善生活方式，好好吃药。

冠心病的风险因素包括遗传、年龄、吸烟、高血糖、高血压、高血脂、肥胖等。

改变生活方式加药物，这种全身治疗是治疗冠心病的根本。

介入手术和搭桥手术在关键或者病变严重的时候可以救命。

　　美国著名的心脏病学家弗里德曼（M. Friedman）和罗森曼（R. H. Roseman）在上个世纪五十年代提出，人类的性格有 A 类性格与 B 类性格之分。

　　A 类性格，表现为：

　　有雄心壮志，喜欢竞争，苛求自己，渴望出人头地；以事业成败作为人生评价的唯一标准；性情急躁，缺乏耐心，容易激动；有时间紧迫感，行动匆忙；下楼梯就一直抱怨电梯慢，恨不得自己跑下去；好斗，对人有敌意，看谁都是敌人。

　　这种 A 型性格的人，容易患高血压、冠心病等心身疾病。

　　B 型性格的人和 A 型截然相反，表现为：

　　谦逊谨慎，不自以为是；做事有条理，游刃有余；足够自信，但不在别人面前自夸，也不迫切需求别人的肯定和赞赏；不轻易反对和敌视他人；心态平和，不为外界事物所扰乱；主动调节心态，不偏执，不自虐。

　　而临床医学的研究证明，和 A 型性格的人相比，B 型性格的人更少患心脏病，并且更长寿。

　　还有一类人，性格特征又不同了，表现为：

　　内向；喜欢谁不喜欢谁，自己心里知道就是不说；压抑自己的情绪，过分忍让，回避矛盾；遇到不公，怒而不发；憋着，爱生闷气。

　　我们称这类性格为 C 型性格。这类人容易发生肿瘤，所以也被称为“肿瘤性格”。

　　这个病例是我听国内一位男科医生讲到的，很有代表性。

　　很多年前，这个医生遇到过一个病人，他是个副县长。

　　在计划生育年代，主管计划生育的男领导都会带头做输精管结扎，但是这个副县长做完结扎就阳痿了。

　　我们知道，输精管结扎只是让精子无法进入精液，不会影响雄激素合成和分泌，不会影响性功能。

　　这个病肯定是想出来的，这是心身疾病。

　　所有的医生都对他说：“这不可能让你阳痿，你这是心理问题，回去吧。要么就吃点帮助勃起的药。”但是，他始终都没治好。

　　听完病人痛苦的描述后，这个男科医生就说：“输精管我给你接上，阳痿立刻好。”

　　然后给他安排手术。消毒，轻轻划上一道伤口，又缝上。根本没有动输精管。

　　你猜怎么着？

　　手术后，病人的阳痿治愈了。

　　根据统计，心身疾病的发病率女性高于男性，城市高于农村，脑力劳动者高于体力劳动者，发达地区高于不发达地区。

心身疾病的三个环节：应激，心理变化，躯体疾病。

不同性格的人，心身疾病发病风险不同，容易发生的病也不同。

治疗应该心、身同治。

　　医源性损害的定义是：由于医疗人员的言谈、操作行为不慎以及医疗相关操作的副作用，而造成患者生理或心理上的损伤。

　　医疗事故是第一类医源性损害，最容易出现在手术或者操作环节。它又分为技术事故和责任事故。

　　技术事故是医务人员的技术水平不高，诊疗经验不足，并没有主观故意违反操作规程。

　　责任事故，就是医生个人的责任心问题了。

　　今天的医疗事故，大多数情况下，是因为技术上的缺陷而导致的问题。

　　不论是个人技术问题还是责任心问题，个人出问题，一定能找到系统原因和漏洞。

　　所以，用流程和制度可以很大程度上避免个人差错，降低风险。

　　比如，在以前医生开药用手写。先别说医生的天书普通人看不懂，就连抓药的人也容易看错。万一小数点看错 1 位，就等于剂量错了 10 倍。

　　现在开药必须用 HIS 系统（Hospital Information System），电脑会自动审核。

　　如果人为开错了药，就根本通不过系统，也就发不出来药，就是闭着眼也开不错。这也是用制度避免个人错误。

　　再比如，以前配药都是护士在病房操作。在忙乱的情况下由于个人疏忽可能配错药，或者无菌操作不严格造成液体污染，给病人带来伤害。

　　今天，很多大医院开展了 PIVAS（Pharmacy Intravenous Admixture Services），也叫静脉用药配置中心。

　　因为这个手术给病人造成了伤害，它属于医疗局限性的代价。这是第二类医源性损害。

　　你一定记得 2005 年春晚，那个震撼了数亿观众的舞蹈：千手观音。

　　除了舞姿优美，震撼观众的另一个原因是，这 21 个舞蹈演员全部都是聋哑人。

　　我想说的是，这 21 个演员里，有 18 个是因为药物导致的耳聋。这也是医源性损害。

　　她们小时候因为发烧，医生给她们使用链霉素、庆大霉素这一类被称为氨基糖甙类的药物，因为药物副作用导致耳聋。

医源性损害分为两种：医疗事故和医疗局限性的代价。

通过制度可以减少事故的发生。

更多的医源性损害是医疗局限性的代价，要通过整体认知水平提高来降低。

　　2017 年 8 月份，在陕西省，有个孕妇因为生孩子太疼了，多次向家人要求让自己剖宫产，而且医生也强烈建议赶紧手术。但是都被家属拒绝了。

　　家属认为，自己生最好，女人生孩子哪儿有不疼的？

　　最终，这个孕妇因为疼，跳楼了。这个病例就是疼痛带来的悲剧。

　　第二个病例和这个病例截然相反。

　　二战期间，美国军医毕阙（Henry K. Beecher）到前线抢救伤员。你肯定能想象到战场上那种惨烈。

　　有的伤员被刺刀挑破了肚子，有的被弹片打穿了胸腔，有的大腿骨折，有的大面积烧伤，有的甚至颅骨粉碎。

　　通常，医生在明确了损伤原因之后，会立刻给伤员注射吗啡。否则，人可能疼死。

　　但是，毕阙医生没想到的是，当他准备给这些伤员打针的时候，大部分的伤员都说：“大夫，我不疼，别给我打针。”

　　这就怪了。他们明明受伤非常严重，为什么他们反映出来的疼，却和咱们认为的疼，相差这么远呢？

　　因为，不同的人在不同环境下，疼痛体验是不同的。

　　尽管受到伤是客观的，但是疼痛却不客观，疼痛的程度是主观感受。

　　医学上有一种罕见病——先天性无痛症。这些人生下来就不知道疼是什么感觉。也就不知道躲。

　　有病例报道，在美国的明尼苏达州有个孩子，她长牙以后，和别的小孩一样喜欢啃手指。但是，如果没有人阻止的话，她会把自己的手啃得血肉模糊，甚至露出骨头。

　　后来到医院检查发现，她得的就是罕见的先天性无痛症。

　　所以，有痛觉该是件幸福的事。但是，疼久了就不一样。

　　首先，持续的疼痛会影响病人的生存质量。

　　身体的多个系统，比如神经系统、消化系统，内分泌系统、循环系统、免疫系统都会相继出现功能紊乱。

　　其次，持续的疼痛还会严重影响病人的心理。

　　病人会出现自卑、绝望、焦虑、抑郁等不良的情绪反应。尤其是癌症引起的疼痛，很多病人还会出现自杀甚至危害社会的行为。

　　疼久了，还会促进神经系统发生病理性重构。

　　也就是说，痛觉通路异常了，疼痛的感觉乱了。没刺激，也会疼。

　　举个例子。

　　有些长期腿疼的病人，神经通路就会发生病理性重构。截肢以后，病人仍然会感觉到腿疼。我们把这种现象称为幻肢痛，也就是幻想出来的疼。

　　怎么科学地对待疼痛呢？我给你两条建议：

　　第一个建议是，改变观念。

　　很多人有个错误的观念，认为有了病，就应该痛。

　　所谓“病痛”，从古至今，中国人就是把病和痛联系在一起的。尤其是癌症。

　　我会诊过一个肝癌晚期，已经全身转移的病人。她说：“太疼了，生不如死，大夫我求求你，能不能让我赶紧死。”

　　这个时候，止疼就成了她最重要的治疗。

　　后来她用上了止疼药。先口服，之后又换上注射。最后她走的时候，是安详地离开的。

　　还有一种常见的错误观念，就是认为止疼药会上瘾，所以强忍疼痛。

　　其实，在疾病严重的时候，止疼药物上瘾的可能性极低。

　　美国国立卫生研究院指出，癌症病人吗啡药物上瘾的比例低于 1％。

　　所以，世界卫生组织强调：对于医疗上需要使用吗啡的病人，应该满足需要。在这一点上，咱们远远没有达到世界水平。

　　第二个建议是，科学治疗疼痛。

　　当然，前提是必须首先确诊。在确诊之前，盲目用止疼药可能会掩盖病情。

　　一旦明确病情之后，所有的疼都不需要忍。免除疼痛是人类的基本权利。

　　国际疼痛学会（International Association for the Study of Pain）把每年的 10 月 11 日定为“全球征服疼痛日”。就是为了唤起全世界的人，对于止疼的重视。

　　免除疼痛不只一种人道主义的关怀，止疼更是一门专业的学科。

　　这个学科专门研究疼痛的病理生理机制，还有科学止疼的方法。他们用药物、手术，可以有效地去除绝大部分的疼痛。

疼痛是一种主观体验，具有客观的神经传导通路。

急性疼痛是症状，慢性疼痛是病。

我们必须转变观念，疼痛不能忍，需要科学治疗。

　　根据已有的研究结果，最靠谱的结论是：人类寿命的极限是 120 岁。

　　有三个证据。

　　首先，人类历史上有证可考的最长寿人士，是一名法国女性，享年 122 岁。

　　其次，法国博物学家布丰（Georges Louis Leclere de Buffon）得出一个结论：物种寿命是生长期的 5-7 倍左右。

　　人类的生长期基本就到 18 岁，按照最高 7 倍推算，18 乘以 7 等于 126 岁，与 120 岁接近。

　　另外，美国著名科学家海夫利克（Leonard Hayflick）发现，人类一生中细胞平均分裂次数为 50 次，每一次分裂产生的新细胞平均存活 2.4 年，50 乘以 2.4 也等于 120 岁。

　　所以，如果没病、没灾、没意外，理论上人就有可能活到 120 岁。这是人类寿命的极限。

　　年龄大小可以在一定程度上反映衰老的程度。但是衰老的本质，却不是年龄大。

　　衰老的第一个层面：基因损伤。

　　在前面的课程里讲过，很多因素会引起基因突变，基因突变就是一种损伤。

　　比如，细胞分裂的时候会有突变，接触紫外线、化学物质，人体产生的自由基也会引起基因损伤。

　　随着年龄增长，这些损伤就会逐步累积和叠加。如果这种基因突变发生在关键位点上，就会变成癌症基因。

　　从这个角度看，癌症就是衰老的一种表现形式。

　　基因损伤的累积越来越多，就像染色体长满了伤疤一样，就会影响细胞的功能。

　　衰老的第二个层面：细胞功能异常。

　　细胞功能异常会表现为很多方面：

　　比如，内分泌腺体分泌激素越来越少。女性雌激素水平下降，就会引起皮肤弹性下降、皮肤干燥、月经紊乱和骨质疏松。

　　再比如，细胞利用营养物质的能力也会下降。会出现糖尿病、高血脂。所以，这类病人并不完全是营养物质摄入过多，同时还有利用障碍。

　　另外，人体还会产生很多衰老细胞和有害的蛋白质，短时间内清除不掉。

　　比如，阿尔茨海默症病人的大脑里面，会沉积很多淀粉样蛋白和衰老细胞。

　　这些物质不仅“占着地方不干活”，还会引发慢性炎症反应，进一步加速阿尔茨海默症的发展。

　　无论是激素水平下降，利用营养物质的能力下降，还是清除衰老物质的能力下降，这些都是细胞功能下降的表现。

　　但是我们说过，人体可以自我修复。

　　刚才提到的 103 岁的老人，得了重症肺炎却能很快痊愈，靠的就是自我修复。

　　衰老的第三个层面：只有自我修复能力下降了，才是真的衰。

　　我们看看人体有哪些自我修复能力。

　　比如，基因损伤可以自我修复。

　　比如，深度睡眠的时候，大脑神经胶质细胞的体积可以缩小 60%。就是为了给大脑内的液体留出空间，加快液体循环，清除衰老物质。这也是自我修复。

　　再比如，细胞损伤或者死亡之后，人体的干细胞会加快分裂，补充坏死的细胞。这还是自我修复。

　　只有自我修复能力下降了，它没办法修复基因损伤，没办法恢复细胞功能的时候，才是真的衰了。

　　所以，衰老的本质不是年龄，而是自我修复能力的下降。

　　心理学家把人的智力分成晶体智力和流体智力。

　　晶体智力是后天获得的认知能力。

　　比如学会的某种技能、语言文字能力、判断力、联想力等等。晶体智力不会随着年龄下降。

　　流体智力是一种先天的能力。

　　比如记忆力、运算速度、推理能力等。这种智力是有生理基础的，所以，它在 30 岁以后会逐步下降。

衰老的本质不是年龄增长。

衰老的机理分为三个层面：基因损伤，细胞功能异常，自我修复能力下降。自我修复能力下降是衰老的本质。

运动、节食、戒烟限酒，有助于延缓衰老。

　　巴斯德从感染了狂犬病的兔子身上取出一段脊髓，这段脊髓里有致死性的病毒。他把这段脊髓挂在无菌烧瓶中干燥，病毒的毒力就降低了。

　　然后，他把这段干燥的脊髓研成末，和蒸馏水混合在一起，注射到狗的身上。他发现这些狗不仅没死，而且神奇地产生了对于狂犬病病毒的免疫力。

疫苗的工作原理：用生小病来预防大病；不得病也能防病；疫苗在未来还可以治病。

疫苗安全源于原理，安全源于设计，安全源于覆盖。

虽然疫苗永远做不到 100%安全，但是可以越来越安全。

　　肿瘤病人的用药，经过血液稀释，人体代谢之后，能达到癌症组织的药物浓度就低了很多。

　　如果加大药量，药物浓度增加的同时，不良反应也会增加。

　　肿瘤科的医生就开发出介入治疗。

　　也就是把导管直接放置到供应肿瘤组织的那根血管里。局部给药，既增加了药效，还降低了化疗药物的不良反应。

静脉补液诞生于霍乱，它是一个新的能量投放系统。

新技术的发展，就是一个不断打开新思路的过程。

　　200 多年前，人们要是得了必须做手术的病，比如截肢、胃穿孔，要么等死，要么就得忍着疼做手术。

　　医生怎么做呢？

　　要么让病人喝醉了再上手术台，要么就一棍子打晕病人，然后把病人捆在手术台上，还得找三五个大汉把人按住。这个时候，医生赶紧开刀，速战速决。

　　病人为了活命就得疼，医生为了救命就得快。

　　据说，当时俄国一个医生可以在三分钟锯断大腿，半分钟切掉乳房；法国一个医生可以在 24 小时给 200 个病人截肢。

　　当时手术最快的人，要数英国医生罗伯特·李斯顿（Robert Liston）。他能在 28 秒内，截掉一条腿。人称“小李飞刀”。

　　人类医学史上唯一一台死亡率 300%的手术。故事的主角就是刚才提到的“小李飞刀”——李斯顿医生。

　　1842 年，李斯顿在做一台截肢手术的时候，手起刀落砍下了病人的一条大腿。但是，现场同时响起了三个人的惨叫。

　　因为砍得太快了，他不仅切掉了病人的腿，还把助手的两根手指头，和一个围观的男性群众的要害都切了。

　　后来，截肢的病人、被砍掉手指的助手、还有那个倒霉的观众，相继因为出血和感染死了。一刀三命，这台手术也成了医学史上死亡率最高的手术。

　　但是，我必须为李斯顿医生说句话。他可不是庸医，实际上，他是那个时代最优秀的外科医生之一。

　　只能说，这台手术是那个时代医学局限性的缩影。

　　就是因为疼，手术必须做得快。那么肯定不细致，导致死亡率高。当时外科大手术的死亡率超过 70%。

　　麻醉是怎么出现的呢？

　　19 世纪初的时候，美国上层社会有一种时尚，就是在聚会的时候吸笑气。笑气的化学名称是一氧化二氮。

　　吸了笑气的人特别亢奋，会哈哈大笑，所以它叫做笑气。当时的人们吸这个东西，就是为了玩得更嗨。

　　有个细节，就是人吸了笑气以后，哪怕磕得鼻青脸肿也不会觉得疼。

　　1842 年 3 月 30 日，这是人类医学史上，值得被牢牢记住的一天。

　　这天，朗医生给病人吸入乙醚，成功地进行了世界上第一台麻醉手术。病人不仅没死，而且还不疼。从这天开始，医学进入了“不疼的时代”。

　　3 月 30 日也被定为“国际医生节”，就是为了纪念麻醉给医学带来的巨大改变。

　　麻醉不仅保障了外科手术的发展，而且让手术过程更安全。麻醉医生是负责手术安全的第一责任人。

　　一台全麻手术，不仅要保证病人在手术过程中不疼、不动，还要做到不知。这是从心理层面关心病人。

　　如果病人可以感知手术场景，以后就会出现心理创伤。

疼，阻碍了外科手术的发展。

不疼，带来了复杂、精细的外科手术，还带来了其他治疗技术的发展。

不疼，体现了医学伟大的人道主义关怀。

　　其实，想知道护理的重要很简单。那就看看，有护理和没护理有什么区别。

　　我找到了一个数据。这就是 1854 年克里米亚战争中，英军伤员死亡率对比。

　　当时，英军有军医，但是没有专业的护士，伤员死亡率在 42%以上。

　　有了专业护理以后，伤员死亡率一下子降到 2.2%。也就是说，没护理以前 100 个伤员要死 40 多个，有了护理，只有 2 个死亡。

　　创造这个奇迹的人就是南丁格尔。

　　病人来医院看病，不仅希望治好病，同时，更希望被尊重、被理解、被体贴。这种体验决定了病人的信任度和满意度。

　　比如你去医院打针，护士带着口罩进来了，啥也不说，“咣当”把门一关。你的恐惧肯定一下子就冲上头顶，紧张得不行。

　　所以，一个有经验的护士会笑着先说一句，“为了您的隐私，咱们把门关上好不好？”。

　　这么一句话会让你的感受立刻不一样。这就是体验。

　　2005 年，美国发生过一起医疗事故。

　　一位有经验的外科医生在给病人做手术的时候，病人突然呼吸停止。

　　这个时候，医生必须赶紧停止手术，立刻给病人气管插上管，这样才能保证呼吸，才能让各个器官不缺氧，才能救命。

　　但是，这个病人气管插管非常困难。

　　医生多次尝试都失败了。其实，这个时候最好的办法是别插了，赶紧把气管切开。气管切开同样能供上氧，防止窒息。

　　但是在这个病例中，尽管有人提醒，但是这个医生还是反复尝试插管。最终，他错过了最佳时机，病人因为缺氧变成植物人了。

　　这么有经验的医生犯了这种错误，是他不知道后果吗？他肯定知道。

　　但是在紧急情况下，过多地关注在操作上，就会忽略其他的问题，比如时间。大脑能耐受的缺氧时间只有 4-5 分钟，错过了时间就等同于伤害。

　　这通常不是技术问题，有个词叫做“窄化效应”，说的就是这个问题。每个人都有窄化效应，医生也不例外。

　　所以，必须有人对医疗过程进行监督，而且必须根据紧迫程度，不断地发出级别越来越高的警示。这样才能保证流程安全。作出监督和警示的人就是护士。

　　现代医疗制度规定，协作工作时，如果护士没有履行监督的责任，出了问题，医护必须同时接受处分。

南丁格尔用数据说明了专业化护理的重要性。她开创了现代护理专业。

护理是一门专业化程度很高的学科。

护理有三个重要作用：保证医疗质量，体现医疗体验，医疗安全的代言人。

医学永远面临一个矛盾：活体信息采集与付出代价之间的矛盾。

X 射线大大缩小这个矛盾，它是用最小干预获取信息的新起点。

只有让 X 射线对人体干预最小，才能让 X 射线技术广泛应用。精准干预 X 射线的能量，又带来疾病治疗的新手段。

　　青霉素就是第一个抗生素。

　　“抗生”的意思，就是一种微生物对另外一种微生物的生长繁殖有抑制或者杀灭作用。一种微生物分泌的，可以抑制或者杀死对方的物质，就是抗生素。

　　所以，用青霉素治疗细菌感染，就是用真菌分泌的物质去杀死细菌，这是巧妙地利用了物种之间天然的竞争关系。

　　这就是青霉素的工作原理，是理解的物种竞争关系的第一个层面：利用物种竞争治疗感染。

　　很多女生受到广告误导，动不动就用含有杀菌剂的洗液冲洗阴道。阴道本身就是一个充满细菌的环境，用洗液就破坏了阴道本身的菌群平衡，反而会引起真菌感染。

　　很多阴道炎，尤其是真菌性阴道炎都与阴道的微生态失调有关。

　　第一，在医生的指导下规范应用，抗生素是好药，不会带来多大的副作用。

　　所以，在严重感染的时候一定要用抗生素，不要排斥。而且要早用，按疗程用。

　　第二，任何感染都不能单纯地“杀”，除了应用抗生素之外，应该鼓励人体的自我防御。

　　我在前面课程里讲过，比如发烧、咳嗽、腹泻，这些都是人体清除细菌的自我防御机制，如果不是过度反应，尽量不要压制。

　　比如，把痰咳出来，就是身体的一种自我防御。很多病情严重的病人没办法自主咳痰，这样就很危险。

　　所以在医院，对于严重的肺炎病人，医生和护士时刻都在鼓励病人咳痰。咳不出来的，医生还会用气管镜吸痰，这些都是在激励人体本来的自我防御机制。

　　危重病人能否战胜疾病的一个重要指标，就是看他是否恢复了有效的咳痰能力。

　　第三，少备抗生素。

　　家里的小药箱，可以备退烧药、感冒药、平时吃的慢性病用药，但是我认为不要准备太多的抗生素。

　　别自己滥用抗生素。

青霉素的发现虽然是偶然，但它是巧妙地利用了物种之间的竞争关系。

过度使用抗生素会导致细菌耐药、菌群紊乱、真菌感染。

正确对待抗生素的态度：感染性疾病必须在医生指导下用药，同时鼓励人体的自我防御机制。

　　如果你问任何一个 ICU 医生，他最拿手的是什么手艺？我相信每个 ICU 医生肯定会说是用呼吸机。

　　呼吸机的出现，代表着现代生命支持技术的发展，它让更多复杂手术和更复杂、更高级的治疗技术得以实现。

　　“魔肺”，它的全称是体外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation)，简称 ECMO。

　　“魔肺”代表一个医院、一个地区，甚至一个国家生命支持技术的最高水平。

　　它可以临时替代心脏或肺，或者两者一起替代。优先保证生理状态稳定，先保命。本质仍然是“热”，也就是生命支持，维持一个接近生理的状态。

　　几年前，我们治疗过一个美院学画画的大学生。他因为胃溃疡导致胃穿孔。胃里的食物和胃液流到了腹腔里，带来了严重的感染和休克。

　　外科医生紧急开腹，把这个穿孔修补好，又用大量的生理盐水冲洗腹腔，又给了大量的抗生素治疗感染。

　　手术后，病人转到了 ICU。但是，即便是这么成功的手术，手术后病人还是继发了呼吸衰竭。

　　这个时候必须用呼吸机。

　　咱们正常人呼吸，空气里氧气约占 21%，这个病人要用呼吸机把 100%的纯氧打到肺里，才能维持生命。

　　我记得抢救的第一天晚上，护士脱开呼吸机给他吸痰的时候，这个病人咳嗽了一下，一口血水，顺着气管插管，直接就喷到了天花板上。然后，他的监护仪“嘀嘀嘀”地报警，他的血氧快速下降，心率快速上升。

　　这说明，这个病人的呼吸衰竭到了最危险的地步。

　　你觉得这个病人救治成功的希望有多少呢？

　　他的父母问我：“孩子还有没有好的可能？”

　　我说：“病情确实太重了，这个时候呼吸机是保命。然后给他时间，慢慢修复。”

　　第 7 天，这个病人的病情果然好转，他脱离了呼吸机，拔了气管插管，转到外科继续治疗去了。

　　后来，我还见过这个孩子，他毕业后回了老家大连工作，没有遗留下一点健康问题。

　　有的免疫细胞专门负责识别，比如 DC 细胞。有的专门负责杀伤，比如 T 细胞。这两种细胞是盟友。

　　发现 DC 细胞的人叫拉尔夫·斯坦曼（Ralph Marvin Steinman），他是美国洛克菲勒大学免疫中心的博士。

　　但是很不幸，在 2007 年，也就是斯坦曼发现 DC 细胞 34 年以后，他自己得了晚期胰腺癌。

　　一般来说，晚期胰腺癌患者如果失去了手术机会，存活时间平均不到一年。

　　但是，斯坦曼博士用他自己做了一个试验。他用自身的 DC 细胞和癌细胞，制备癌症疫苗来治疗自己的晚期胰腺癌。

　　结果是他活了四年半，这个生存期，是这类晚期病人的 4-10 倍左右。

　　2011 年 9 月 30 号，斯坦曼去世。

　　10 月 3 号，也就是他去世三天后，诺贝尔委员会公布，由于斯坦曼对人体免疫学的贡献，决定把 2011 年诺贝尔生理学或医学奖颁给他。他到最后也没能等到这个好消息。

　　其实，就在斯坦曼去世前几天，他还在和女儿开玩笑说，“为了获得诺贝尔奖我也得坚持活下来，因为他们从不给逝者授奖”。

　　但是这一次，诺奖委员会为他破了例。

科利医生为癌症免疫疗法作出了初步尝试。

斯坦曼告诉我们，要想杀“敌”，就要首先认出“敌人”。

癌症免疫疗法的工作原理是，从外部干预，转为增强内力。内力就是人体免疫。

切尔诺贝利核电站爆炸后的恢复告诉我们，要对自身的修复保持信心。人体免疫就是伟大的自我修复能力。

　　在你眼里，是不是每年的诺贝尔生理学或医学奖，都代表了医学的伟大进步呢？

　　那你知道有一年的诺奖发错了吗？

　　直到今天，这个奖项都被看成是诺奖历史上最大的耻辱。

　　这就是 1949 年的诺贝尔奖。颁给了一位医生，他发明了用切除病人的前脑叶来治疗精神病的方法。

　　前脑叶就是大脑的额叶，额叶负责我们复杂的认知行为。比如记忆、思考、决策、表达等等。用手术破坏额叶，精神病病人的狂躁和幻觉自然也就消失了，病人也就不闹了。

　　这个手术之所以在当时被错误地颁了奖，是因为在它以前，医学对于精神疾病的研究进展几乎是 0。任何一点有可能的希望都让大家振奋，即使是一种今天看起来惨无人道的外科手术。

　　别看这种手术残忍，这在当时可是有钱人才能做的手术。没钱的人就只能被关在疯人院，给他们戴上手铐脚镣，或者捆起来。最“人道”的方法，是把病人关在阴暗、狭小、肮脏的地下室里，让他自生自灭。

　　1949 年，法国的一位军医亨利·拉伯里特（Henri Laborit）一直都想找一种抗休克的好药。

　　他找到了一种药，但是这个药抗休克的效果并不好。

　　受了重伤的人会焦躁不安，拉伯里特给他们用了药以后，发现这些人居然都安静下来了。他想，这个药是不是可以改变人的精神状态呢？

　　拉伯里特立刻把这个发现发表了出来。放到今天，这样的文章可能直接就被编辑扔了。因为他只写了观察到的现象，全文连靠谱的数据都没有。

　　但是在当时，还真的有制药公司相信了。这个公司加紧研发，很快就在拉伯里特用的药基础上，改良出一种新药。毒性更小，作用更强，这就是氯丙嗪。

　　1952 年，医生把这个药用在一个躁狂症的病人身上，这个病人的症状很快就消失了。吃了一段时间后，他的行为甚至接近正常人了。

　　又过了 1 年，氯丙嗪在法国上市。1954 年，氯丙嗪在美国上市。10 年后，全世界有大约 5000 万的精神病病人用上了氯丙嗪治疗。

　　大量病人的症状得到了缓解，其中很多病人甚至可以恢复社会功能，自力更生。得了精神病的人不一定非得住院，很多人在家吃药就能控制症状。

　　1957 年，人类研发出第一个抗抑郁药。

　　《2014 年全球精神疾病药物研发报告》称，目前全球生物制药公司在研的精神疾病药物共有 119 种。其中，精神分裂症药物 36 个、抑郁症药物 29 个、注意力缺陷障碍和多动症药物 15 个、抗焦虑药物 15 个、自闭症药物 6 个。

精神和肉体不是两个完全独立存在的东西。

从控制因果，到阻断因果链条，这是医学对疾病认知的进步。

氯丙嗪是科学的人道主义。

　　脑死亡作为死亡诊断的第二个原因是：医学无法逆转脑死亡。

　　植物人和脑死亡的区别，用一句话说，就是生和死的区别。

　　植物人是活人，依然有救治的价值，也许有一天会出现奇迹，植物人有苏醒的可能。但是脑死亡，是人已经死亡了，永远不会有奇迹。

　　从生理角度上看，脑死亡的时候，所有大脑功能都消失了，没有任何反射，没有自主呼吸，也没有瞳孔反射。脑电图是一条直线，也就是说没有任何大脑活动的痕迹了。

　　但是植物人不同，植物人的脑干功能还在。

　　脑干是负责心跳和呼吸的中枢，所以，植物人可以有自主呼吸、心跳和神经反射，还会有无意识的睁眼；甚至可以有吸吮，躲避疼痛这些基础的反射。

　　而且，植物人的脑电图也不是一条直线，会有一些杂乱波形，这说明大脑皮层仍然有一些凌乱的电活动。

脑死亡作为死亡的诊断标准更科学。

脑死亡与植物人的区别，是生与死的区别。

脑死亡诊断标准具有一定的价值和意义。

　　你可能知道，世界头号对冲基金——桥水基金（Bridgewater Associates）的创始人雷伊·达里奥（Ray Dalio），有人说他是对冲基金“教父”，“投资界的乔布斯”，有人说他对经济的分析比美联储都准。

　　就这样一个聪明人，他得病了。

　　几年前，达里奥发现自己食管出问题了。他人脉广，找到了约翰·霍普金斯大学医学院的专家。专家认为这个病没有好办法，只能观察。但是以后可能会癌变，也就是变成食管癌。

　　达里奥不放心，又找了另外一个专家。这个专家的观点完全不一样。

　　他认为应该手术切除，避免以后癌变，而且手术的成功率是 90%。

　　同样的病，两个专家的意见差别也太大了。一个建议观察，一个建议手术。

　　达里奥拿不定主意，于是把两个医生叫到一起当面分析。结果还是各有各的理由。

　　那怎么办呢？

　　这难不住达里奥，他又找了第三个专家。这个专家意见又不一样了，他认为问题不大，每三个月复查一次就可以了。

　　现在又出现了第三种方案。

　　接下来，达里奥又找了第四个、第五个专家。这两个人的建议和第三个专家说的大概一致，但是他们建议先做个活检。也就是从食管上取一块组织，在显微镜下看看到底是什么。

　　既然，后面这三个专家意见大体一致，达里奥决定做个活检。几天后结果出来了，虚惊一场。

　　循证医学的定义是，用当前能获得的最好的研究证据，结合医生的专业技能和经验，并且考虑病人的价值和愿望，把这三者结合起来给病人制定治疗方案。

　　所以，循证医学就是证据+经验+患者意愿，最重要的是证据。证据为王。

　　但也不是抛弃医生的经验，而是像达里奥那样，综合评价所有医生的可靠经验，制定出最好的治疗决策。这套方法就是循证医学。

　　循证医学是医学实践中的人类基因组计划。——《柳叶刀》

　　循证医学是八十个震荡世界的伟大思想之一。——《纽约时报》

　　循证医学将彻底改变 21 世纪的医学实践模式。——《华盛顿邮报》

　　随机对照研究得到的证据就是二级证据。能够拿出二级证据的医生就非常靠谱了。甚至 FDA（美国食品药品监督管理局）进行新药审评的时候，就看随机对照试验的结果。

　　讲完了二级证据，一级证据就容易理解了。

　　刚才提到，二级证据很牛，但是有可能受到地区、人种、卫生情况等因素的影响。比如，有可能中国人适合拔牙正畸，但是这个经验放到美国未必可行。

　　那怎么办呢？

　　这就要讲到第一级证据，称为 Meta 分析（荟萃分析）。

　　也就是把全世界发表的随机对照研究都拿过来，用一套科学的方法进行客观评价，得出的结论就更可靠了。

　　这就是一级证据，它是级别最高的证据。

　　2018 年 6 月 30 日，北京国际会议中心，一群顶级医生和人工智能展开了一场大战。考试题目：神经影像学。

　　也就是让最牛的医生和电脑比赛，读脑部核磁共振或者 CT 片子。

　　首先是比速度。当然是电脑更快，而且比人快了 30 倍以上。

　　那正确率呢？

　　我们可能认为在看片子或者其他复杂资料的时候，医生的经验太重要了。慢没关系，一定会带来准。

　　但是，结果出乎意料。

　　这些顶级医生的准确率是 66%，而人工智能的准确率达到了 87%，完胜这些全中国顶级医院的顶级医生。

　　大家都说，这是人工智能战胜了医生。

　　作为医生，我服。

　　但是你一定没想到，人工智能算法的基础，就是综合利用了现阶段医学能够得到的最好资料和证据。所以，它才战胜了医生的个人经验。

　　看似是人工智能战胜了医生，其实，人工智能的基础就是循证医学。是循证医学战胜了个人经验。

综合现阶段能够获得的全部证据，才能得出最佳治疗方案。

循证医学就是证据+医生经验+患者意愿，核心是证据。

循证医学的五级证据依次是：个人经验，前后对比，对照研究，随机对照，荟萃分析。

　　人是地球上唯一一种不以繁衍为主要目的，而进行性交的物种。但是，性交又很难和繁衍分割。所以，女性参与性活动的代价远远大于男性。

　　首先是过度生育问题，这会让女性没办法工作，依附于男性。另外，生产过程有风险，还会带来疾病、死亡、贫穷。随之而来的是，社会负担也会过重。

　　其次，意外怀孕又带来了堕胎问题和身体伤害问题。

　　避孕药，就是用医疗的形式解决了这两个问题。它是药的升级，它的主要目的不是治病，而是用药的形式把女人的身体还给女人。

　　权威期刊《英国医学杂志》（The BMJ ）把避孕药评为医学的 15 个里程碑之一，和抗生素、疫苗、DNA 的发现并驾齐驱。

　　《经济学人》（The Economist ）把避孕药看做 20 世纪最重要的科学进步之一。

　　在西方，女性通过常规服用口服避孕药来避孕的比例是 30%-50%，而在中国，只有 2.3%。口服避孕药是被误解最深的药。

　　避孕是刚需。在没有避孕药具的年代，人们用了各种“神奇”的招数来避孕。

　　比如：

　　把柠檬切一半挖空，塞到阴道里；用羊的盲肠来当避孕套；喝水银。

　　20 世纪 60 年代，即便是在避孕药的“娘家”美国，人们也不能谈避孕，谈避孕违法。

　　当时的人们认为，有了避孕的东西会让人变淫荡，会增加偷情的概率。而且有的信仰认为，避孕违背自然法则。

　　这才是掩耳盗铃。道德问题和避孕有什么因果关系呢？

　　但是，就有这么一个草台班子，敢冒天下之大不韪研发避孕药。这个团队有三个人。

　　第一位，是坚决推广女性避孕的社会改革家——桑格（Margaret Sanger）。她的母亲在怀孕第 18 次的时候去世，她目睹了反复生育给女人带来的痛苦。桑格负责宣传。

　　第二位，原本是哈佛大学的天才——平克斯（Gregory Goodwin Pincus）。他给兔子做体外受精，试验成功了，他却被开除了，理由是亵渎生命。平克斯负责动物试验。

　　第三位，是妇科医生——洛克（John Rock）。他负责临床试验。严格的临床试验，是药品申报必不可少的环节。

　　这个团队虽然小，但是分工明确。最关键的是，一旦避孕药研发成功，在未来必将产生巨大收益。

　　收益是什么呢？就是把女人的身体还给女人。

　　有痛点，有团队，还有巨大的未来收益。这个时候，投资人出现了。是一个非常有钱的女人——凯瑟琳（Kathryn McCormick），她是国际收割机公司的老板娘。

　　凯瑟琳有钱，但是不幸。她的老公是精神分裂症不适合生育，所以，她也坚定不移地赞成科学避孕。

　　研发过程很曲折，但是结果成功了。1957 年，避孕药通过了全世界药品审批最严格的 FDA（美国食品药品监督管理局）。

　　FDA 耍了个小花招。

　　因为当时的社会不让谈避孕，所以，FDA 把这个药审批成治疗月经不调。在药品说明书里注明，副作用是阻止排卵。不排卵不就等于避孕吗？

　　FDA 是在科学的外表下，表达人文。

　　药一上市，几十万女性来开药，很多人都说自己月经不调。显然，她们是奔着这个药的副作用，也就是避孕来的。

　　1960 年，美国 FDA 重新把这个药审批成避孕药。

　　口服避孕药的作用可不仅仅是避孕，还能治病。

　　它对于痤疮、功能性子宫出血的治疗效果都很好。有研究表明，对于子宫内膜异位症引起的痛经，口服避孕药缓解疼痛有效率在 79.7%。

　　对于不孕症的病人，口服避孕药甚至可以辅助怀孕。

　　比如多囊卵巢综合征，就是因为激素水平紊乱导致不孕。

　　口服避孕药可以调整月经，等到月经调整完毕后，需要怀孕的时候再用其他药物诱发排卵。这样，很多女生就可以成功怀孕了。

　　口服避孕药还能用于人工控制月经。

　　在一些特殊时期比如高考、比赛、游泳，这个时候用避孕药人为地控制女性月经，让它错开这几天，过几天再来。

　　另外，现有研究证据表明，口服避孕药对于减少某些妇科癌症还具有一定作用，长期服用可以让子宫内膜癌的风险降低 50%，让卵巢癌的风险降低 40%。

　　而且即使停药后，保护作用还会持续很久。

　　口服避孕药只用于避孕是不对的，这是对它的第一个误解。

　　第二个误解，就是认为它是激素，会带来副作用，会让人变胖。

　　其实，今天说的口服避孕药是雌激素和孕激素的合剂，这和临床上引起发胖的糖皮质激素是两码事。

　　少数病人在服用早期可能出现轻度水肿和体重增加，但是非常轻微。持续服用，这种作用也就越来越小了。

　　还有人认为，避孕药会影响要孩子，这就更是误会了。实际上，这个月停药，下个月就可以正常怀孕了。

　　但是，口服避孕药也有副作用，它最大的副作用是增加了静脉血栓的机会。所以，35 岁以上，吸烟或有心脑血管病的女性，不推荐用口服避孕药。

　　关于避孕药的第三个误解，就是把口服避孕药和紧急避孕药弄混。

　　有的女性不敢吃口服避孕药，但是却不拒绝紧急避孕药。有药店统计，每年情人节过后，紧急避孕药的销量都会增加 50%。

　　要知道，口服避孕药和紧急避孕药是两码事。

　　口服避孕药主要是通过抑制排卵，防止怀孕，副作用很小。而紧急避孕药是阻止受精卵着床，副作用远远大于口服避孕药。

　　根据统计，在世界范围内，80%的孕产妇死亡是发生在生孩子这个过程中的，主要死因是严重的大出血、感染、妊娠高血压，还有难产。

　　根据统计，建国初期我国孕产妇死亡率是每 10 万人死亡 1500 人，在 2018 年这个数字是每 10 万人死亡 18.3 人，大约下降了 99%。

　　冻卵技术就是一种“后悔药”。这同样是把女性身体的自主权还给了女性。

　　根据网络报道，苹果、Facebook、携程公司，都相继出台了给女高管报销冻卵费用的政策，还推出带薪年假等措施，目的都是鼓励女性员工先为事业奋斗。

　　冻卵技术就是把卵子取出来以后，放到保护液里，立刻投入零下 196℃的液氮里保存起来。

　　就像瞬间被封存到了玻璃里面，所以也叫玻璃化冷冻。需要的时候，再取出来复原就可以用了。

　　当前的医疗技术，还没办法保证冷冻卵子 100%能够复原、受孕。而且按照国际惯例，保存期也不超过 5 年。

　　美国冻卵受孕成功率最高的机构，是在新泽西州的一家辅助生殖中心，根据那里的数据显示，冻卵复原后成功怀孕的比例，最高可以达到 61.3%。前提是必须在 35 岁之前冷冻，如果超过 40 岁再冻卵，这个成功比例就会降低到 44.6%。

口服避孕药，让生育和性爱分割。

专业助产技术，让生育和死亡分割。

冻卵技术，让生育和年龄分割。

　　你对桑卡不了解，但你一定还记得咱们讲过的“基因修复机制”，也就是人体基因会突变，为了自我保护，人体就会自动修复突变。这个机制在研究衰老、癌症和遗传病方面都有巨大的价值。

　　桑卡就是发现这个机制的关键人物之一。

　　有这么突出的贡献，所有人都觉得他肯定能得诺贝尔生理学或医学奖。

　　2015 年 10 月 5 日，诺贝尔生理学或医学奖隆重公布，把奖颁发给中国科学家屠呦呦，以及另外两名外国的科学家，表彰他们在寄生虫治疗领域做出的贡献。根本没提名桑卡。

　　太让人失望了。

　　两天后，也就是 10 月 7 日凌晨 5 点，桑卡的妻子接到一个电话，然后对桑卡说，这个电话非常重要，要他亲自接。

　　接到这个电话，桑卡说话都变得语无伦次了。原来是诺贝尔化学奖委员会打来的电话：“桑卡教授，祝贺你，得了今年的诺贝尔化学奖。”

　　近 20 年，75%的诺贝尔生理学或医学奖，颁给了基因和分子层面的微观研究。

　　比如，人体生物钟的分子机制，证实只有顺应生物节律，别熬夜，才能保持健康的体魄。

　　再比如，染色体和端粒的研究，证实人类的寿命极限是“写”在染色体上的。

所有自然科学的进步，都终将为医学所用。

基础研究是地基，临床项目是应用。基础越扎实，临床就越可靠。

微观是宏观的基础，医学研究越深入越微观，也就为认知和治愈疾病带来了无限可能。

　　科学不发达的以前，巫和医是不分的。巫师也从事给人看病的事，医生也用一些巫术治病。这种状况一直持续到公元前 5 世纪。

　　医学作为一门职业，诞生有三个标志：

疾病观形成；

治疗技术出现；

行业规则确立。

　　在西方很多国家，医学生入学或者毕业即将开始职业生涯的时候，要宣读《希波克拉底誓言》。

希波克拉底废巫立医，他被称为“西方医学之父”。

医生作为一门独立职业诞生的标志有三个：疾病观形成，医学技术出现，行业规则确立。

《希波克拉底誓言》强调行业自律，它成为医生的行业准则和道德规范。

　　奠定现代医学教育基础，用实践理念去培养年轻医生的人，就是这节课要说的医学教育家——威廉·奥斯勒医生。他被称为“现代医学之父”。

　　奥斯勒的名字可能你不熟悉。那你一定听说过美国的约翰·霍普金斯大学医学院，这是全世界最好的医学院之一，我们课程顾问团的任添华医生和冯雪医生，都在这个学校学习过。

　　约翰·霍普金斯有多牛呢？

　　它曾经连续 22 年蝉联全美医学院排名第一。它有 17 位诺贝尔生理学或医学奖获得者，16 位美国科学院院士。

　　奥斯勒医生就是这个医学院的奠基人之一。这个学校的教育模式，就是源于奥斯勒的设想。

　　拿咱们国家来说，医学生从医学院毕业之后，要想当医生，先要在国家规定的、具有培训资格的大医院进行三年的住院医师规范化培训。

　　在美国，内科系统要培训 3-5 年，外科系统要培训 5-7 年。

　　这个结节位置很深，如果长在肺的边缘，很多医生都可以穿刺成功。

　　但是这个结节长在肺内非常深的位置，而且最难的是，它不仅会随着呼吸移动，它还紧邻主动脉。穿刺的时候，如果病人剧烈咳嗽，或者医生的手稍微一抖，那么你肯定知道结局。

　　理论上需要穿刺，但是现实中找谁操作呢？

　　这个时候，任何理论都只能是基础了，必须寻找一个有丰富的实践经验，并且能够安全穿刺的医生。

　　这个 61 岁的病人到北京大学肿瘤医院找到了柳晨医生。医学界有人把柳晨称为“中国穿刺第一针”、“针尖上的战神”，只要是影像上能看到的结节，柳晨就能穿刺。

　　他实习在北大医院，毕业后到北京大学第三医院做放射科医生。他几年内读过几万张影像学片子，每天不断地实践。每一个结节在穿刺之前，他都能立刻在大脑中构建出这个结节的三维空间位置、结构，以及穿刺路径。

　　实践让他的治疗技术不断提高。后来，他被人才引进到北京大学肿瘤医院介入治疗科。他一天都没有离开过临床，没有离开过实践。

　　柳晨医生经常对其他医生说，“穿刺靠的是实践，靠的是在大脑中本能形成的三维立体图像，靠的是“空间感”和“针感”，也就是穿刺过程中穿刺针穿过不同组织，传递到手心的感觉。”

　　病人躺在手术台上，柳晨认真地叮嘱了病人，“千万别咳嗽，你坚持一下，我一定帮你穿刺成功。”

　　在 CT 引导下，柳晨慢慢进针，针尖逐步深入，就像带了一个导航一样，准确无误地刺进了这个几乎没人敢穿刺的小结节里。

奥斯勒创立了以实践为核心的医学教育制度。

实践可以架起理论和诊断、治疗之间的桥梁。

实践是临床医学的核心理念。

　　接下来，他和手术室的护士搞好关系，谈他想做的这件事有多伟大，他说：“咱俩偷着干行不行，我用你的手术室，你让我拿你做试验。”这个护士鬼使神差地答应了。

　　于是，两人悄悄地溜进手术室，福斯曼把护士捆在了手术台上。护士闭上眼睛，等着福斯曼切开她的血管。

　　但是，当她睁开眼睛时，却发现福斯曼躺在另一个手术台上，用刀切开了他自己胳膊上的血管。

　　原来福斯曼说用护士做试验是假，用她的手术室才是真。福斯曼说：“这个事可能会死人，我先试我自己。”

　　在护士的哭声中，福斯曼小心翼翼地把一根管子慢慢地逆着自己胳膊上的静脉血管往里插。当他插到 65 厘米的时候，护士带着他拍了一张 X 光片。

　　20 世纪中期，美国妇产科男医生马斯特斯（William Howell Masters）要研究性高潮。

　　马斯特斯先研究自己，研究女朋友的身体。后来，他给志愿者身上贴电极片，绑上血压袖带，连上监测的仪器，记录性爱过程中的心率、呼吸、血压这些数据变化。

　　为了观察女性性器官的变化，他还在女性自慰器上装上微型摄像头，记录自慰过程中阴道壁的变化。

　　最后，他完成了 382 名女性和 312 名男性的性行为观察，记录了上万次的性高潮。

　　马斯特斯利用科学的生理数据，从心率、血压、呼吸各个角度，验证了什么是高潮。

凡是科学问题，凡是对病人有益的，尽管是禁区，都需要有人探索。

医学探索面临三个困境：技术规范困境，伦理规范困境，特殊情况下的现实困境。

对特殊的现实困境制定特殊政策，是医学科学和人文的体现。

　　1850 年，塞医生在集体会议上宣布他的发现。但是，他等来的不是欢呼，而是攻击。

　　他写了文章却一直不被发表。后来，好不容易发表了，也并没有在医学界引起大家的关注。再后来塞医生丢了工作，出现抑郁，因为精神失常被送进了精神病院。再后来，他被精神病院的保安用棍棒打死，享年 47 岁。

　　1543 年，意大利帕多瓦大学的维萨里（Andreas Vesalius）发表《人体的构造》（De humani corporis fabrica ），标志着现代解剖学诞生；

　　1761 年，意大利解剖学家莫尔加尼（Giovanni Battista Morgagni）发表《病灶与病因》（De Sedibus et Causis Morborum per Anatomen Indagatis ），建立了病理解剖学；

　　后来，人类有了显微镜，在放大 400 倍之后看到了细菌轮廓，放大到 1000 倍以后看到了清晰的细菌形态；

　　再后来，巴斯德（Louis Pasteur）和李斯特（Joseph Lister）奠定了微生物理论，证明了细菌可以传染疾病，严格的消毒和防护制度，可以有效避免交叉感染。

　　只有整体认知提高，才是解决无知之错的终极方案。

无知之错是没有掌握正确的知识，导致犯错误。

科学方法，可以有效地发现体系的无知之错。

提高认知水平，是解决无知之错的根本方法。

　　1911 年 3 月 1 日，当鼠疫死亡人数零报告的时候，防疫总部内一片沸腾。这是人类历史上第一次依靠科学手段，在人口密集的大城市成功控制传染病的典范。

　　这次鼠疫牺牲了 6 万人的生命，但是在当时的中国，这已经是个奇迹了。要知道欧洲三年鼠疫，牺牲了 2500 万人。

　　一个月后，“万国鼠疫研究会”在奉天（沈阳）召开，11 个国家的代表出席大会，伍连徳任大会主席。这是中国历史上在本土举办的第一次真正意义上的世界学术会议。伍连徳以发现肺鼠疫，战胜鼠疫，扬名天下。

　　1937 年，日本侵华战争爆发，伍连徳在上海的家被炸毁，他回到马来西亚。1960 年 1 月 21 日，伍连徳因为心脏病去世。

　　伍连徳用肉身之躯，阻遏了中国鼠疫爆发，他是中国检疫防疫的先驱者之一。

伍连徳医生在非常落后的条件下，用科学方法战胜鼠疫，为人类战胜大规模烈性传染病提供了宝贵经验。

在突发、不明原因的大型传染病早期，即便在不能了解病原体的前提下，按照科学的群体防控流程，就有助于控制疫情。

控制大规模传染病的原则：管理传染源，切断传播途径，保护易感人群。

　　伍连徳是我最敬重的医生，他是马来西亚华侨，但是他直到离世都在说，“我是个中国人”。

　　他说过：

　　我曾经将我的大半生奉献给古老的中国。从清朝末年到民国建立，直到国民党统治崩溃，那一切在许多人的脑海里记忆犹新。中国是个有五千年历史的伟大文明古国，历经世世代代的兴衰荣辱，才取得了今天的地位，我衷心地希望她能更加繁荣昌盛。

　　直到今天，换血疗法仍然是对于严重新生儿溶血病的一项关键的救治方法。

　　林巧稚医生就是这节课要讲的大医生。她是北京协和医院第一任中国籍妇产科主任，她是中国医生的表率，是中国女医生的表率。

　　虽然她自己没有孩子，但是她亲自接生了 5 万多名婴儿，包括水稻之父袁隆平，冰心的孩子和林徽因的孩子。但是，林巧稚接生的最多的是普通百姓的孩子。她被称为“万婴之母”。

　　林巧稚毕业留院的时候，当时医院给她的聘书是这样写的：

　　兹聘请林巧稚女士，任协和医院妇产科助理住院医师……聘任期间凡因结婚、怀孕、生育者，作自动解除聘约论。

　　女医生的独特优势

　　第一，女性从医，支持了患者的选择权。

　　第二，女医生更善于沟通，善于捕捉细节。所以，在医患沟通中时间长，患者就医体验好。

　　第三，整体而言女性更谨慎，不盲目自信，表现为更遵从临床治疗指南。这个风格，在治疗老年内科疾病方面显示出了优势。

　　哈佛大学公共卫生学院做了这样一项研究。研究对象是在 2011 年 1 月-2014 年 12 月期间，入院的 150 多万名 65 岁及以上的内科住院患者。结果发现，女医生治疗的病人入院 30 天死亡率和再入院率都低于男医生。

　　女医生在老年内科疾病方面具有优势。但是，男医生的思维相对更活跃，勇于开拓。所以，在一些疑难病和需要冒险精神的疾病面前，具有优势。

　　林巧稚为中国的医学事业贡献了终生。

　　1983 年 4 月 22 日，病重的林巧稚在昏睡中发出急促的喊声：“产钳，产钳，快拿产钳

　　来！” 过了一会儿，她脸上露出一丝微笑：“又是一个胖娃娃，一晚上接生了 3 个，真好！”

　　这是她留给这个世界最后的话。

林巧稚医生是中国医生和中国女医生的典范。

在以前，女性从医付出了巨大的代价。

今天，越来越多的女医生正在发挥着突出的贡献和作用。

　　20 世纪 90 年代，纽约地铁曾经是犯罪高发场所。盗窃、抢劫、谋杀、性骚扰案件时有发生。

　　1994 年，警察局长布拉顿（William Bratton）上任。地铁暴力必须遏制，他是怎么做的呢？

　　他并没有增加警力，也没有安装无数的探头，更没有在车厢里布置便衣警察，他主要做了一件事，就是在地铁出口抓逃票。

　　为什么抓逃票，就可以打击犯罪呢？

　　因为布拉顿发现，每 7 个逃票者当中就有一个在逃犯，每 20 个逃票者当中就有一个人携带了武器。遵守法律的人是不会逃票的，逃票的人当中肯定会有不安全因素。

　　布拉顿就这样找到了打击地铁犯罪的杠杆解。

　　不到两年，他就在没有增加预算和人力的情况下，把纽约市变成了全美最安全的大城市。他自己也在 1996 年被选为《时代》（TIME ）杂志的封面人物。

繁冗和复杂未必带来好的结局。

少即是多，是医生成长必须要过的第一关。

做到少即是多的三个方法：寻求杠杆解，寻找最小代价，终局思维。

　　信息不完备下的快速决策，由 4 条原则组成：

唐僧原则，先保命，把紧急事件转化为常规事件。

第一张骨牌原则，找到复杂问题的关键点。

马蹄声原则，按照概率大小考虑问题。

高尔夫原则，不断校正，避免主观错误。

　　我相信在平时，以我的知识范围和能力，遗漏这么关键的两个点，可能性很小。

　　那你会问了，你每天见这么多的重病人，为什么这个病例让你这么不理性呢？

　　我告诉你，这个病人是我的亲弟弟。

　　直到今天，这个病例都在反复提醒我：

　　第一，不理性会带来窄化效应，窄化效应就会让医生过度关注某一诊断，忽略了其他的线索。

　　第二，不理性会让医生过度关注疾病最坏的结局，而忽视了疾病发展规律，变得激进和冒险。

　　我弟弟差点因为大剂量的激素冲击，引起可能的消化道大出血。

　　临床工作中，会有很多因素干扰医生的思维。比如：

　　有的时候是朋友住院，他不想按照常规流程做必要的检查，想立刻手术；

　　有的时候是领导发话，必须要达到一个什么样的治疗效果；

　　有的时候治疗的是社会热点人物，社会舆论会放大宣传。

　　上周，病房里抢救一个大面积软组织感染，感染性休克的病人，虽然我们用了各种各样的手段，但是，最终病人还是离开了。

　　当我拖着疲惫的身子沮丧地往办公室走的时候，听到后楼道呜呜的哭声。

　　谁在哭呢？

　　我走过去，看到我们外科刚毕业的一个 1 米 8 几的男博士在哭，我说：“哭啥啊你？”

　　他说：“我管了她 7 天，但还是没成功。我觉得对不起病人。”

　　我拍了拍他，我心想哭吧，一个医生的精进之路又开始了。

情感过于强烈会带来不理性。

不理性在医疗过程中会引起思维窄化。

正确转换理性思维和不理性思维，是医生要过的第三关。

　　医学权威期刊《柳叶刀》（The Lancet）指出，不健康的饮食习惯是全球死亡的首要危险因素。中国因为饮食结构问题造成的心血管疾病死亡率、癌症死亡率都是世界人口前 20 的大国中的第一名。不健康的饮食结构，也是慢病的高危因素。

　　来自华盛顿大学医学院的一项研究指出，引起中青年女性直肠癌、结肠癌发病率上升的一个重要危险因素就是肥胖。只要是 BMI 超过 30（BMI 是体重指数，是用体重的公斤数除以身高米数的平方），结、直肠癌风险立刻增加近一倍。所以，肥胖也是多种疾病的高危因素。

　　针对疾病因果关系链的第一个环节高危因素，我的建议是：

预防或者治疗慢性感染。

　　比如，通过注射乙肝疫苗，通过阻断传染途径，应用药物抑制乙肝病毒复制等等，就可以在很大程度上避免肝癌的发生。

　　再比如，注射 HPV 疫苗预防 HPV 感染，感染后积极治疗，以此来预防宫颈癌的发生，等等。

避免高危行为。

　　高危行为包括抽烟，过度饮酒，熬夜，过烫饮食，雾霾天不戴口罩，应减少食用可能含有亚硝酸盐或者黄曲霉素的食物等等。

健康饮食。

　　少吃糖，少吃红肉和加工肉类，少吃盐。多吃膳食纤维多的食物。比如全麦面包、燕麦片等全谷物、杂粮，多吃水果蔬菜，多摄入高 Omega-3 脂肪酸的食物，比如某些海产品。

　　尤其是膳食纤维。一项荟萃分析指出，增加膳食纤维有助于降低体重、血糖、血压、血脂，与冠心病、糖尿病和肠癌等多种疾病风险的下降有关。

　　研究者认为：这是膳食纤维 50 年研究史上里程碑式的事件。多吃膳食纤维能挽救生命，这应该被载入史册。建议每天摄入至少 25-29 克或更多的膳食纤维。

　　德国图宾根大学有一项研究指出，熬夜会破坏肾上腺素等物质分泌的昼夜节律，从而抑制 T 细胞对侵入人体的病原体，或者肿瘤细胞的粘附能力。因此，T 细胞杀伤“敌人”能力下降，从而影响免疫细胞功能。

　　针对第二个环节，我的建议：适度节食。

　　节食可以清除衰老细胞、衰老物质，有助于延缓皮肤成纤维细胞老化，产生更多的胶原蛋白和弹性蛋白，保持皮肤弹性，节食还可以延缓心血管老化。这些都是通过增加了修复和代偿的能力实现的。

　　尤其对于糖尿病的病人，通过节食和运动减肥，降低体重，在早期甚至可以达到近乎“治愈”的效果。通过饮食管理一年减掉 30 斤，86%的肥胖糖尿病患者早期，甚至可以达到停药效果。

　　动物实验显示，如果小鼠只摄入正常饮食 70%的热量，而且是一天一次的进食频率的话，不仅可以减肥和预防 2 型糖尿病，平均寿命还要延长 28%。

　　除了适度节食，增加修复和代偿能力的第二个做法就是，尽量保证每天的睡眠在 7-8 小时之内。睡眠过多和过少，都会影响健康。

　　除此之外，就是运动。

　　通过运动，可以增加能量消耗，减轻慢性炎症反应。运动还有利于衰老物质清除，预防多种癌症和体重增加。运动还可以降低冠心病、高血压、卒中、2 型糖尿病、代谢综合征和抑郁症的风险。

　　有研究指出，持续锻炼（相当于每周> 150 分钟快走）的正常体重人群，和不运动的肥胖群体相比，与平均寿命增加 7.2 年相关。

　　针对疾病因果关系链条的第三个环节疾病隐性期，应该进行疾病的早期筛查，尤其是癌症筛查。

　　四种癌症，具有明确的筛查价值。包括：

　　用低剂量肺部 CT 筛查早期肺癌；

　　用乳腺钼靶检查，或者加上超声、核磁共振筛查早期乳腺癌；

　　用宫颈细胞学涂片检查，或者加上 HPV 检测筛查早期宫颈癌；

　　用结肠镜筛查结肠癌和直肠癌。

多数慢性病出现症状之前的因果关系链条可以概括为：高危因素—修复和代偿能力下降—疾病隐性期。

针对第一个环节：预防或者治疗慢性感染，避免高危行为，健康饮食。针对第二个环节，可以适度节食，运动。针对第三个环节，可以进行科学的筛查。

　　我总结了一下，无论医生谈话、术前告知，还是知情同意，各种交流都包括了五个核心问题。

　　如果我们能够了解这五个问题并梳理出来，不懂的点还可以去再次和医生进行沟通，那么也就可以在很大程度上做到知情了。

　　这也是《英国医学杂志》有篇论文提到的五个问题。

　　第一个问题：我真的需要做这个检查、治疗或手术吗？

　　第二个问题：有什么风险或者不足之处？

　　第三个问题：可能会有什么副作用？

　　第四个问题：还有其他更简单、更安全的选择吗？

　　第五个问题：如果我什么都不做，会怎么样？

　　根据统计，美国每年大概会有 4400-9800 名患者死于非技术水平范畴内的决策失误

决策体系的三个环节：知情、选择、寻求支持。

五个关键问题可以帮助医患共同决策。

寻求医生的支持有利于作出最佳选择。

　　根据《经济学人》公布的《2015 年度死亡质量指数》报告显示，在调查的全球 80 个国家中：死亡质量英国位居第 1，中国台湾地区排名第 6，中国大陆地区排名第 71。

　　欧美国家，对善终提出了六个要求，这和中国人理解的善终是非常接近的。只要你理解了这六点，也就理解了善终的真正含义，做到了成长。

　　一、无痛苦的死亡（Pain-free death）。

　　当死亡来临的时候，人体的电解质、酸碱平衡都会发生紊乱，癌症侵袭转移，肌肉僵硬，长期卧床等等，各种因素都会引起病人剧烈难忍的疼痛。

　　因此，善终的第一个也是最重要的一点，就是做到无痛。在痛苦中等待死亡，不仅会加速死亡，而且让这个过程非常不人道。

　　二、公开承认死亡即将到来（Open acknowledgment of the imminence of death）。

　　不回避死亡，清醒地认知到死亡是生命的一部分。只有认可了这个过程是不可避免的，是每个人都要经历的，才可能真正地让死亡有质量。

　　三、在家中去世，有家属和朋友陪伴（Death at home, surrounded by family and friends）。

　　在即将离世的时候，都会有对于亲情友情的渴望，会恋恋不舍，死亡的过程同时也是一个告别的过程，这同样是善终重要的部分。

　　四、“明明白白”地死亡，内心冲突和未尽事宜都得到了解决（An "aware" death—in which personal conflicts and unfinished business are resolved）。

　　现代医学几乎可以解决多数肉体上的痛苦了，但是，如果病人还有一些内心纠结的事情，或者一些未完成的心愿，那么这也是另一种形式的痛苦。去世前，让这些未了的心愿得以实现，才可以做到安详。

　　五、认定死亡是个体的成长过程（Death as personal growth）。

　　正确认识了死亡，也是个人的成长。

　　六、与个人的爱好和与特征相符合的方式死亡（Death according to personal preference and in a manner that resonates with the person’s individuality）。

　　根据个人的宗教和信仰，进行心理和灵性关怀。比如，有学者用“蝴蝶意象”，将死亡比喻成蜕茧成蝶，告诉病人死亡之后就像蝴蝶，会摆脱痛苦。

　　再比如，用宗教、用信仰去安抚即将逝去的人，都是灵性和心理层面的关怀，这个时候就不能全部用医疗技术替代了。

　　了解了“善终”的这六点，那么对于死亡，咱们也就做到了个人的成长。

　　缓和医疗是一种提供给患有危及生命疾病的患者和家庭的，旨在提高他们的生活质量及面对危机能力的系统方法。通过对痛苦和疼痛的早期识别，以严谨的评估和有效管理，满足患者及家庭的所有（包括心理和精神）需求。

　　缓和医疗有 3 个原则：

重视生命并承认死亡是一种正常过程；

不加速也不延后死亡；

提供解除临终痛苦和不适的办法。

　　了解缓和医疗，必须避免一些误解。

　　首先，缓和医疗不是安乐死。

　　缓和医疗不加速死亡，也不拖延死亡。它和安乐死是不同的，安乐死是用一种相对激进的方法，为了减免病人的痛苦，加速死亡过程。

　　在世界上包括中国，安乐死可能一时半会儿还很难被大众广泛接受，但是缓和医疗相对于安乐死，就更容易被接受了。

　　其次，缓和医疗不是“顺其自然”。

　　多数死亡的自然过程是充满痛苦的，顺其自然不人道。缓和医疗是用积极的医学手段去干预痛苦，它最重要、最核心的一点，就是缓解痛苦，让病人有尊严地去世。

　　最后，缓和医疗也不仅是纯粹的医学干预，应该是身体、心理、精神三个层面的全方位干预。缓和医疗的概念和原则，体现了医学的温情。

　　相比于家人的意见不一，或者因为亲情不舍割离，生前预嘱就是一种更好的选择。

　　生前预嘱需要社会的支持。

　　凡是年满 18 周岁，具有完全民事行为能力的人，都可以通过这种方式对自己的生命作出安排。在我国，已经有了生前预嘱的公益组织和网站，你如果有兴趣也可以去看看。

　　生前预嘱的内容通过“我的五个愿望”来实现，包括：

　　一、我要或者不要什么医疗服务。

　　二、我希望使用或者不使用生命支持治疗。

　　三、我希望别人怎样对待我。

　　四、我想让我的家人和朋友知道什么。

　　五、我希望谁帮助我。

　　在有些国家，通过立法支持生前预嘱的实现。

正确认识死亡可以让人实现有尊严的死亡。

自己的成长、社会的支持、医学的温情是让死亡质量提高的解决方案。

善终的含义包括 6 个层面，缓和医疗和生前预嘱是目前做到善终的有益尝试。

　　陈方正先生的著作《继承与叛逆》中有段话，我第一次读到的时候，就被震撼到了：

　　在今日，牛顿理所当然地被视为 17 世纪科学革命主将和现代科学开创者，科学与宗教之分道扬镳，上帝之被摈除于自然哲学以外，都是从《原理》开始。这恐怕是牛顿自己最意料不到，也最不愿意见到的结果，因为他是以古代伟大的传统的继承者、复兴者自居，而从来没有想到自己实际上会成为叛逆者。