第十三章:全身麻醉药

一、概述

  • 作用:抑制中枢神经系统功能,使意识、感觉和反射暂时消失,骨骼肌松弛。
  • 应用:主要用于外科手术前麻醉。

二、吸入麻醉药

一)概述

  • 是一类挥发性液体(如异氟烷、恩氟烷、七氟烷及地氟烷等)或气体(如氧化亚氮)。
  • 经呼吸道吸入,通过肺泡毛细血管膜弥散入血。吸收后发生由浅入深的麻醉。

二)共同特征

  • 强大的脂溶性
    • 溶于神经细胞膜脂质层:“冰冻作用”
    • 与细胞内类脂质结合:“干扰细胞功能”
  • 氧化亚氮除外 ,氧化亚氮是作用于神经元上的受体

三)药动学

吸收

最小肺泡浓度(MAC)
  • 概念:在一个大气压下,能使 50% 患者痛觉消失的肺泡气体中药物的浓度。
  • 意义:MAC 越低,药物的麻醉作用越强,两者成反比,负相关
血/气分布系数
  • 概念:指血中药物浓度与吸入气中药物浓度达到平衡时的比值
  • 意义:血/气分布系数大的药物诱导期长

分布

脑/血分布系数
  • 概念:指脑中药物浓度与血液浓度达到平衡时的比值
  • 意义:系数大的药物易进入脑组织,诱导期短。

代谢

消除

  • 吸入性麻醉药主要经肺泡以原形排泄

总结

  • 影响麻醉诱导的因素
    • 血/气分布系数大的药物,诱导期长
    • 脑/血分布系数大的药物,诱导期短
  • 影响麻醉苏醒的因素
    • 肺通气量大
    • 脑/血和血/气分布系数较低的药物较易排出,恢复期短,苏醒快

四)常用吸入麻醉药及其特点

异氟烷和恩氟烷

  • 互为同分异构体,是目前广泛使用的吸入麻醉剂
  • 麻醉诱导期短,苏醒快,麻醉深度易于调整,肌肉松弛作用较好
  • 不增加心肌对儿茶酚胺的敏感性

地氟烷

  • 优点:最大的特点是诱导期极短、且苏醒快;
  • 缺点:因所需浓度太大刺激呼吸道引起咳嗽、呼吸停顿、喉头痉挛;
  • 价格昂贵,现已少用

七氟烷

  • 无明显刺激性
  • 麻醉诱导期短、平稳、舒适,麻醉深度易于控制,病人苏醒快
  • 目前广泛用于诱导麻醉和维持麻醉

五)氧化亚氮

作用机制

  • 与抑制中枢 N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA) 受体有关

优点

  • 无色味甜无刺激性气体,性质稳定,不燃不爆;
  • 对呼吸道无刺激性
  • 诱导期短,苏醒快,麻醉效能低, 镇痛作用强

应用

  • 主要用于诱导麻醉或与其他全身麻醉药配伍

三、静脉麻醉药

一)硫喷妥钠

特点

  • 再分布
  • 血 -> 脑(起效)-> 脂肪(失效)
  • 快速起效,起效虽快,维持时间短暂

优点

  • 降低脑血流量、脑代谢和脑耗氧量
  • 麻醉期不升高颅内压

缺点

  • 抑制呼吸
  • 镇痛作用和肌肉松弛作用弱
  • 可诱发喉头和支气管疼挛(用药前皮下注射硫酸阿托品可预防)

应用

  • 临床主要用于诱导麻醉、基础麻醉

禁忌症

  • 支气管哮喘者禁用

二)氯胺酮

特点

  • 分离麻醉:意识和感觉的分离状态称之为分离麻醉。
  • 抑制丘脑和新皮质系统:选择性阻断痛觉冲动的传导
  • 兴奋脑干及边缘系统:引起意识模糊,短时记忆缺失,痛觉完全消失,梦幻和肌张力增加等

优点

  • 起效快,作用时间短, 镇痛力强 ,是静脉麻醉药中唯一有显著镇痛作用者

缺点

  • 可使肌张力增高,麻醉过程中可见肢体活动;
  • 边缘系统兴奋,可导致患者在苏醒期情绪方面的过度活动
  • 对呼吸影响小,但可使心率加快、血压升高

应用

  • 对体表镇痛作用强内脏镇痛作用差
  • 故临床适用于小手术和烧伤清创、切、植皮等

三)丙泊酚

优点

  • 起效快,作用时间短,苏醒迅速完全,作用强度为硫喷妥钠的 1.8 倍
  • 可降低脑代谢率、颅内压、眼内压

缺点

  • 主要不良反应为对心血管和呼吸系统有抑制作用,注射过快可出现呼吸和(或)心脏暂停、血压下降等

应用

  • 用于全麻诱导、维持麻醉及镇静催眠辅助用药。

四)依托咪酯

  • 起效快,强度约为硫喷妥钠的 12 倍
  • 对心血管影响小,可用于诱导麻醉
  • 大剂量快速静脉注射本品可有呼吸抑制
  • 应用本品后可出现阵挛性肌收缩,恢复期出现恶心、呕吐症状

五)羟丁酸钠

优点

  • 静脉注射约 10 分钟即可麻醉,呼吸减慢,对心血管影响小
  • 适用于老人、儿童及神经外科手术、外伤烧伤患者的麻醉

缺点

  • 肌肉松弛作用较差,大剂量单用可出现谵妄、肌肉抽动
  • 常需与肌松药、地西泮合用

禁忌

  • 严重高血压、心脏房室传导阻滞及癫痫患者禁用