第三章：心律失常

一、心电基础

一）心脏传导系统

二）心脏各细胞动作电位

三）体表心电图的连接

四）心电图的描记

五）心电图波形的意义

波段	正常	记忆
P 波	I、II、aVF、V4-6 导联方向向上，在 aVR 导联方向向下；时间 ≤ 0.11s；振幅 < 0.25mV	宽度 < 3 小格；高度 < 2.5 小格
PR 间期	时间为 0.12-0.20s	3 小格 < 宽度 < 5 小格
QRS 波	I、aVL、aVF 主波向上，aVR 导主波必向下；时间 ≤ 0.11s；振幅 Rv1 ≤ 1.0mv、Rv5 ≤ 2.5mv	宽度 < 3 小格；高度 V1/V5 ≤ 2/5 大格
ST 段	下移：在任何导联 ST 段水平 ≤ 0.05mv；	/
T 波	大多与 QRS 主波方向相同，I、II、V4-V6 导直立； aVR 导倒置；振幅：以 R 为主的导联，T > 1/10 R	/

二、心律失常的分类

一）冲动的形成异常

窦房结心律失常

窦性心动过速、过缓、心律不齐、停搏

异位心律

被动性异位心律（代替）
- 逸搏（房性、交界区性、室性）
- 逸搏心律（房性、交界区性、室性），一般条件 ≥ 3 次
主动性异位心律（替代）
- 期前收缩（房性、交界区性、室性），一般条件 1 次
- 阵发性心动过速（房性、交界区性、室性），一般条件 ≥ 3 次
- 心房扑动、颤动，一般条件连续有节律地扑动
- 心室扑动、颤动，一般条件连续无节律地颤动

二）冲动传导异常

生理性

主干扰及房室分离

病理性

窦房传导阻滞
房内传导阻滞
房室传导阻滞
室内传导阻滞（左、右束支 及左前、左后分支传导阻滞）

房室间传导途径异常

预激综合征

三、抗心律失常的药物

一）I 类药物，阻断快速钠通道

IA（适度抑制钠通道）

作用机理
- 减慢动作电位 0 相上升速度（Vmax），抑制外向钾电流而延长有效不应期；
- 其次抑制钙内流降低心肌收缩力
代表药物：奎尼丁、普鲁卡因胺 （广谱抗心律失常药，治疗室上性及室性）

IB（轻度抑制）

作用机理
- 抑制心肌细胞钠内流，降低 0 相除级速度，促进细胞钾外流，缩短动作电位时程及有效不应期；
- 主要是减慢传导而非延长不应期
利多卡因、美西律（慢心律）、苯妥英钠 （治疗室性心律失常）

IC（明显抑制）

作用机理：减慢 Vmax，减慢传导，延长动作电位时程
代表药物：普罗帕酮（心律平）、氟卡尼、莫雷西嗪 （治疗室上性及室性）

二）II 类，阻断 β 受体

代表药物：美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔 （治疗室上性及室性）

三）III 类（复级抑制药），阻断钾通道，延长复级

代表药物：胺碘酮，索他洛尔 （治疗室上性及室性）

四）IV 类，阻断慢钙通道

代表药物：维拉帕米（异搏定）、地尔硫卓（合心爽） （治疗室上性心律失常）

四、常见心律失常

一）记忆口诀

节律整齐

病症：窦速窦缓、室上速、I 度 III 度房室阻滞、预激
口诀
- 小三大五窦速缓，三五之间无异变
- 一度三度阻滞剂，缺血梗死 ST
- P 波缺如室上速，预激整齐难不住
- V1 和 V5 区分右跟左；V1上为右，V5上为左；宽大为完束，高尖为室肥。

节律不整

病症：房早房颤、室早室颤、I 度房室传导阻滞
口诀： 房早室早瞥一眼，室速室颤怪简单，房颤 P 波月亮湾，二度阻滞不难看。

二）房性期前收缩

心电图特征

提前出现的异常形态的 P 波
QRS 形态与窦性的 QRS 相同
多有不完全代偿间歇（本次期前收缩影响到后续心律，被迫提前）

治疗

病因治疗，戒除或减少烟、酒、咖啡
无症状时不需治疗
频发（≥ 5 次）或有症状者，可选用镇静药、β 阻滞剂、普罗帕酮等

三）室性期前收缩

心电图特征

提前出现宽大畸形 QRS 波，QRS ≥ 0.12"，QRS 前后无相关的 P 波，继发性 ST-T 改变
完全代偿间期
二联律、三联律、成对室早

治疗

无器质性心脏病
- 偶发或单源（<5 次/分，不处理或 β）
- 频发伴有症状（≥ 5 次/分，口服普罗帕酮、美西律或胺碘酮）
有器质性心脏病
- 胺碘酮（长期用，副作用高），避免应用 I 类药物
急性心肌缺血或梗死；再灌注治疗前发生频发、多源、R-on-T 或室颤除颤后仍有频发室早
- 静注胺碘酮 150mg，继之静点 1mg/min 维持
源于特殊部位的室早；如右心室流出道、主动脉窦部
- 考虑射频消融

四）室性心动过速

心电图特征

3 个或以上的室早连续出现；
QRS 宽大畸形，时间 ≥0.12"，有继发性 ST-T 改变；
心室率通常为 100~250 次/分，整齐；
房室分离、心室夺获和室性融合波（室速的标志） ；

治疗

无器质性心脏病
- 非持续性室速：如无症状及晕厥，不需进行特别治疗；
- 持续性室速：无论有无器质性心脏病，均应治疗；
有器质性心脏病
- 非持续性和持续性室速均治疗
终止急性发作
- 药物：利多卡因、普鲁卡因胺、胺碘酮或普罗帕酮静注。
- 电复律：药物无效或病人出现明显血流动力学障碍。
- 洋地黄中毒所致室速：不宜用电复律，可用苯妥因钠、利多卡因。
预防复发
- 寻找及治疗诱发与维持室速的各种可逆病变，如缺血、低血压、低血钾、心衰。
- 药物：可用阻滞剂、胺碘酮等
- 植入式心脏复律除颤器（ICD）、导管消融

五）室扑与室颤

病因：常见于缺血性心脏病，是致命性心律失常。
心电图：
- 室扑：呈正弦波图形，频率 150~300bpm
- 室颤：波形、振幅与频率极不规则的颤动波

临床表现：意识丧失、抽搐、呼吸停止，听诊心音消失。
治疗：立即抢救。

六）心房扑动

心电图特征

P 波消失，代之以锯齿状扑动波（F 波），扑动波之间的等电线消失。
F 波频率一般为 250-350 次/分；
心室率不规则或规则，取决于房室传导比例是否恒定
QRS 形态正常或畸形（差传）。

治疗

原发病的治疗
最有效、迅速终止房扑的方法为直流电复律
药物
- 减慢房扑的心室率：洋地黄、钙阻滞剂（维拉帕米）、β 阻滞剂
- 转复房扑为窦性心律：胺碘酮或普罗帕酮
- 预防：奎尼丁、心律平、胺碘酮
- 治愈：射频消融

七）心房颤动

病因

阵发性：可见于正常人 ，在运动、手术后，心肺疾患发生急性缺氧时。
持续性：多见于风心、冠心、高心、甲亢。

临床表现

房颤的症状与心室率的快慢有关
心室率慢时，可无症状
心室率快时可出现心绞痛与充血性心衰
房颤病人体循环栓塞的危险较高

体检

第一心音强弱不一；
心律绝对不整；
脉搏短绌（往往心率 > 脉率）。

房颤血栓危险度评分（CHADS2 评分）

危险因素	评分
充血性心衰（Congestive Heart Failure）	1
高血压（Hypertension）	1
年龄（Age）> 75岁	1
糖尿病（Diabetes Mellitus）	1
既往卒中（Prior Stroke）或 TIA	2
总分	6

CHADS2 为 充血性心衰，高血压，年龄 > 75 岁，糖尿病，既往卒中或 TIA 的缩写
CHADS2 评分 ≥ 2 分是抗凝治疗的强适应证，而对于低危（1分）或者不能接受抗凝治疗的患者，可考虑应用阿司匹林。

CHA2DS2-VAS 评分（更重要）

危险因素	评分
充血性心衰（Congestive Heart Failure）	1
高血压（Hypertension）	1
年龄 ≥ 75岁（Age ≥ 75 years）	2
糖尿病（Diabetes Mellitus）	1
既往卒中、短暂性脑缺血发作或血栓栓塞（Prior Stroke, TIA, or Thromboembolism）	2
血管疾病（Vascular Disease，如既往心肌梗死、外周动脉疾病或主动脉斑块）	1
年龄 65-74 岁（Age 65-74 years）	1
性别（Sex Category，女性 1 分，男性不加分）	1
总分	10

CHA2DS2-VAS 评分 ≥ 2 分是抗凝治疗的强适应证

八）心房纤颤

心电图特征

P 波消失，代之以大小不一、形态不同、间隔不等的 f 波，频率为 350~600 次/分（注意是小 f 不是大 F）
R-R 间期绝对不齐，心室率快
QRS 形态通常正常

治疗

预防栓塞并发症

有栓塞的高危因素
（有栓塞病史、严重瓣膜病、高血压、左心房扩大、冠心病等）

长期抗凝，口服华法林，INR：2.0-3.0

无栓塞的高危因素
阿斯匹林 0.3 / 日
复律时抗凝： 房颤发作超过 24 小时
复律前华法令 3 周，持续至复律后 3-4 周
如需紧急复律，可用肝素抗凝

急性房颤

处理原发病和诱发因素、控制心室率并尽可能转复窦律。
明显血流动力学障碍：同步直流电复律。
无血流动力学障碍：减慢心室率，随后复律
- 减慢心室率药物：洋地黄、β 阻滞剂、胺碘酮、普罗帕酮、维拉帕米等
- 复律：可同步电复律或药物（IA、IC、III 类）。
- 心力衰竭与低血压：禁用阻滞剂、维拉帕米
- 预激综合征合并房颤：禁用洋地黄、β 阻滞剂、维拉帕米