第五章:高血压

一、原发性高血压

一)流行病学

  • 高血压患病率和发病率在不同国家、地区、种族之间有差别
  • 随年龄增加而升高
  • 我们国家高血压患病率呈上升趋势
  • 男女性高血压患病率差别不大,青年男性略多于女性,中年后反之
  • 我国人群高血压知晓率、治疗率、控制率低

二)病因和发病机制

病因

遗传因素
  • 明显家族聚集性,父母高血压,子女发病 46%;
  • 约 60% 有高血压家族史;
环境因素
  • 饮食:盐摄入量、低钙、低镁、低钾、高饱和脂肪酸、饮酒;
  • 吸烟;
  • 精神应激;
其他因素
  • 体重超重;
  • 避孕药;
  • 睡眠呼吸暂停低通气综合征。

发病机制

  • 神经机制
    • 交感神经系统活性亢进:神经中枢功能改变,交感神经系统活性亢进,儿茶酚胺浓度升高,阻力小动脉收缩增强;
  • 肾脏机制
    • 各种病因引起的肾性水钠潴留,组织过渡灌注,全身阻力小动脉收缩;
  • 激素机制
    • 肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)激活:血管紧张素 II 为主要效应物质,作用于 AT1 受体,使小动脉收缩,并刺激醛固酮和去甲肾上腺素分泌;
  • 血管机制
    • 血管内皮功能异常 -> 动脉弹性减退;
  • 胰岛素抵抗
    • 继发性高胰岛素血症:肾小管对水钠的重吸收增加、交感神经活性增加。

三)临床表现

  • 症状: 缺乏特殊症状 ,头昏、头痛、眩晕、耳鸣、气急、疲劳、心悸、鼻出血
  • 体征: 体征一般较少 ,季节、昼夜、情绪影响、主动脉瓣、第二心音亢进、主动脉瓣区收缩期杂音、主动脉瓣区收缩早期喀喇音、颈部或腹部血管杂音
  • 特殊特征
    • 腰部肿块提示多囊肾或嗜铬细胞瘤;
    • 股动脉搏动延迟出现或缺如,并且下肢血压明显低于上肢,提示主动脉缩窄;
    • 向心性肥胖、紫纹与多毛,提示 Cushing 综合征可能;

四)并发症

  • 脑血管疾病:脑出血、脑血栓、脑梗死、TIA(脑缺血)
  • 心力衰竭和冠心病
  • 慢性肾衰
  • 主动脉夹层

五)辅助检查

常规检查

  • 血尿常规、肾功能、血尿酸;
  • 血糖、血脂、电解质;
  • 心电图、胸片、心脏超声;
  • 眼底、颈动脉超声

特殊检查

  • 动态血压监测;
  • 颈动脉内膜中层厚度;
  • 动脉弹性功能测定;
  • 血浆肾素活性

ABPM(动态血压监测)

  • 白天血压均值低于 135/85mmHg
  • 夜间血压均值低于 120/70mmHg
  • 高峰:上午 6-10 时;下午 4-8 时
  • 低谷:夜间 2-3 时

六)临床类型

  • 高血压急症(血压升高 > 180/120mmHg 伴靶器官损害)
    • 高血压脑病、颅内出血、蛛网膜下腔出血、急性脑梗死伴严重高血压、心肌梗死、不稳定性心绞痛、急性左心衰、肺水肿、急性主动脉夹层。其中持续舒张压 >130mmHg 为恶性高血压
  • 高血压亚急症(不伴靶器官损害)
    • 围手术期高血压、β 受体阻滞剂所致的撤药综合症、药物引起
  • 鉴别唯一标准:有无新近发生的急性进行性靶器官受损。

七)诊断标准

  • 正常血压:收缩压 <120 舒张压 <80
  • 正常高值:120-139 舒张压 80-89
  • 高血压
    • 1级高血压(轻度):收缩压 140-159 舒张压 90-99
    • 2级高血压(中度):收缩压 160-179 舒张压 100-109
    • 3级高血压(重度):收缩压 ≥180 舒张压 ≥110
  • 单纯收缩期高血压:收缩压 ≥140 舒张压 <90

八)危险分层

其他危险因素和病史1 级(收缩压 140~159 或舒张压 90~99)2 级(收缩压 160~179 或舒张压 100~109)3 级(收缩压 ≥180 或舒张压 ≥110)
无其他危险因素低危中危高危
1~2 个危险因素中危中危极高危
3 个以上危险因素,或靶器官损害高危高危极高危
有并发症合并 DM极高危极高危极高危

用于分层的危险因素

  1. 男性 > 55 岁,女性 > 65 岁;
  2. 吸烟;
  3. 血胆固醇 > 5.7mmol/L 或低密度脂蛋白胆固醇 > 3.3mmol/L 或高密度脂蛋白胆固醇 < 1.0mmol/L;
  4. 早发心血管病家族史;
  5. 腹型肥胖(男性腹围 ≥ 90cm,女性腹围 ≥ 85cm)或体重指数 > 28kg/m²;
  6. 同型半胱氨酸 ≥ 10umol/l。

靶器官损害

  1. 左心室肥厚(ECG 或超声心动图);
  2. 超声或 X 线证实有动脉粥样斑块或内膜中层厚度 ≥ 0.9mm;
  3. 血肌酐轻度升高:男性 115-133 umol/L,女性 107-124 umol/L;
  4. 微量白蛋白尿 30-300 mg/24h 或尿白蛋白/肌酐比值 ≥ 30mg/g。

并发症

  1. 心脏疾病;
  2. 脑血管疾病;
  3. 肾脏疾病;
  4. 周围血管疾病;
  5. 视网膜病变;
  6. 糖尿病。

九)防治措施

治疗基本原则

  • 降压目的:减少并发症和死亡率,降低血压能对肾、脑、心起保护作用。
  • 改善生活行为是基础;
  • 药物治疗对象
    • 2 级以上高血压患者;
    • 伴有靶器官损害或相关疾病的;
    • 改善生活行为血压仍高者;
  • 血压下降目标
    • 正常人 < 140/90mmHg;
    • 伴糖尿病、慢性肾病、心衰、冠心病合并高血压 < 130/80mmHg;
    • 老年人目标收缩压 < 150mmHg。

降压药物治疗原则

  1. 小剂量、优选长效制剂、联合用药、个体化
  2. 利尿剂
  3. β 受体阻滞剂
  4. 钙拮抗剂(CCB)
  5. 血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)
  6. 血管紧张素 II 受体拮抗剂(ARB)

十)治疗

利尿剂

  1. 包括噻嗪类、袢利尿剂和保钾利尿剂三类
  2. 适用于轻、中度高血压
  3. 能增强其他降压药物的疗效
  4. 噻嗪类利尿剂的主要不利作用是 低钾血症和影响血脂、血糖和血尿酸代谢,因此推荐小剂量,痛风患者禁用
  5. 保钾利尿剂 可引起高血钾,不宜与 ACEI 合用,肾功能不全者禁用
  6. 袢利尿剂主要用于 肾功能不全时
类别机制常用制剂副作用
噻嗪类帕胺类使血浆和细胞外液容量减低,使血管壁内钠离子减少,毛细血管前阻力血管的阻力降低氢氯噻嗪
吲达帕胺
低血钾、血钠和血镁,增高胆固醇和血糖水平
袢利尿剂同上呋塞米低血压、低血钾
潴钾利尿剂同上,直接对抗醛固酮螺内酯
氨苯蝶啶
高血钾

β 受体阻滞剂

  • 包括选择性(β1)、非选择性(β1 与 β2)和兼有 α 受体阻滞三类
  • 适用于各种不同严重程度高血压,尤其是 心率较快的中、青年患者或合并心绞痛、慢性心衰
  • 不良反应主要有心动过缓、乏力和四肢发冷
  • 禁忌:急性心力衰竭、支气管哮喘、病窦综合征、房室传导阻滞和外周血管病
  • 代表药物:美托洛尔、比索洛尔、阿替洛尔、卡维地洛

钙拮抗剂(CCB)

  • 钙拮抗剂
    • 机制:抑制钙通过细胞浆膜的钙通道进入周围动脉平滑肌细胞,降低外周血管阻力,使血压下降。
    • 常用制剂
      • 硝苯地平(缓)控释片
      • 氨氯地平
      • 尼群地平
      • 地尔硫卓
      • 维拉帕米
    • 副作用
      • 颜面潮红
      • 踝部水肿
      • 心悸
    • 应用
      • 除合并心力衰竭外的高血压病人。
      • 地尔硫卓和维拉帕米并适用于伴房性心律失常的高血压。
  • 分为二氢吡啶类和非二氢吡啶类
  • 起效快,作用强,剂量与疗效呈正相关,疗效个体差异较小,与其他类型降压药物联合治疗能明显增强降压作用
  • 开始治疗阶段可反射性交感活性增强,尤其是短效制剂,可引起心率增快、面色潮红、头痛、下肢水肿
  • 非二氢吡啶类抑制心肌收缩及自律性和传导性,不宜在心力衰竭、窦房结功能低下或心脏传导阻滞患者中应用

血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)

  • 血管紧张素转换酶抑制剂
    • 机制:抑制血管紧张素 I 转变为血管紧张素 II,减慢有扩血管作用的缓激肽的降解
    • 常用制剂
      • 卡托普利
      • 培哚普利
      • 依那普利
      • 苯那普利
    • 副作用
      • 干咳
      • 血管性水肿
      • 高血钾
      • 皮疹
    • 应用:高血压合并心力衰竭、心肌梗死后或糖尿病肾病
  • 起效缓慢,3~4 周达最大作用,限制钠盐摄入或联合使用利尿剂可起效迅速和作用增强;
  • 特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖耐量减低或糖尿病肾病的高血压患者;
  • 不良反应:刺激性干咳和血管性水肿;
  • 高血钾、妊娠妇女和双侧肾动脉狭窄患者禁用;
  • 血肌酐超过 3mg/dl 患者慎用。

血管紧张素 II 受体拮抗剂(ARB)

  • 血管紧张素 II 受体拮抗剂
    • 机制:阻断血管紧张素 II 作用
    • 常用制剂
      • 氯沙坦
      • 缬沙坦
      • 厄贝沙坦
    • 副作用:高血钾
    • 应用:适用于各种轻中度高血压病人,尤其是 ACEI 引起不能忍受的咳嗽
  • 起效缓慢,持久而平稳,6~8 周达最大
  • 作用持续时间能达到 24 小时以上
  • 低盐饮食或与利尿剂联合使用能明显增强疗效
  • 治疗对象和禁忌与 ACEI 相同,不引起刺激性干咳

特殊人群降压

  • 老年人降压:可选择长效 CCB、ACEI、ARB 或利尿剂,β 受体阻滞剂;
  • 冠心病
    • 宜选用 β 受体阻滞剂、ACE 和长效钙拮抗剂;
    • 尽可能选用长效制剂;
  • 心力衰竭
    • 无症状心力衰竭者应选择 β 受体阻滞剂和 ACEI,小剂量开始;
    • 有心力衰竭症状者应采用 ACEI 或 ARB、利尿剂和受体阻滞剂联合治疗;
  • 慢性肾功能衰竭
    • 积极降压,常需要 3 种或 3 种以上降压药物;
    • ACEI 或 ARB 在早、中期能延缓肾功能恶化,在低血容量或血肌酐超过 3mg/dl 可反而使肾功能恶化;
  • 糖尿病:积极降压,ACEI 或 ARB、长效 CCB 和小剂量利尿剂是较合理选择,ACEI 或 ARB 能有效减轻和延缓糖尿病肾病的进展,改善血糖控制。

十一)顽固性高血压

定义

  • 使用了 3 种以上合适剂量降压药物联合治疗,血压仍未能达到目标血压

明确病因

  1. 血压测量错误:假性高血压
  2. 降压方案不合理
  3. 药物干扰降压作用
  4. 容量超负荷
  5. 胰岛素抵抗
  6. 继发性高血压

十二)高血压急症治疗

治疗原则

  • 迅速降压
  • 控制性降压 1 小时内不超 25%,2-6 小时降至 160/100mmHg,24-48 小时至正常
  • 合理选择降压药(可静脉使用硝普钠、硝酸甘油、尼卡地平)
  • 避免使用的药物(如利血平、强力利尿剂)

二、继发性高血压

一)病因

  • 肾脏疾病:肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、肾动脉狭窄、多囊肾肿瘤
  • 内分泌疾病:Cushing 综合征、原发性醛固酮增多症、甲亢、甲减、甲状旁腺功能亢进
  • 心血管疾病:主动脉关闭不全、主动脉缩窄、完全性房室传导阻滞
  • 颅脑病变:脑肿瘤、脑干感染、脑外伤
  • 其他疾病:睡眠呼吸暂停综合征、妊高症、红细胞增多症、药物

二)肾实质性高血压

病因

  • 肾单位大量丢失,水钠潴留,肾脏 RAS 激活,高血压加重肾脏病变。
  • 急、慢性肾小球肾炎、糖尿病、肾病、慢性肾盂肾炎、多囊肾和肾移植后等。

诊断

  • 肾性高血压往往在血压升高同时已有蛋白尿、血、尿、贫血,肾小球滤过率降低;
  • 原发性高血压在晚期才出现。
  • 肾穿刺组织学检查有助于确诊。

治疗

  • 严格限钠盐(<3g)、联合降压治疗(130/80mmHg)ACEI 和 ARB 可减少蛋白尿。

三)肾血管性高血压

  • 病因:单侧或双侧肾动脉主干或分支狭窄,导致肾脏缺血,激活 RAS 系统。
  • 诊断:血管杂音、肾盂造影、多普勒超声、肾动脉造影。
  • 治疗:经皮肾动脉成形术,手术和药物治疗。

四)原发性醛固酮增多症

  • 病因:肾上腺皮质增生或肿瘤分泌过多醛固酮所致,以长期高血压伴低血钾为特征。
  • 诊断:高血压、肌无力、周期性麻痹、低血钾、代谢性碱中毒、血浆肾素活性降低,血浆和尿醛固酮增多,超声、CT、放射性核素确定病变部位。
  • 治疗:手术,肾上腺皮质增生术后仍需降压治疗,宜选择螺内酯和长效钙拮抗剂。

五)嗜铬细胞瘤

病因

  • 肾上腺髓质、交感神经节和体内其他部位嗜铬组织间歇或持续释放过多肾上腺素、去甲肾上腺素与多巴胺。

诊断

  • 阵发性高血压伴心动过速、头痛、出汗;
  • 发作期间血、尿儿茶酚胺或其代谢产物增高;
  • 超声、放射性核素、CT、MRI 定位检查。

治疗

  • 大多为良性,手术切除效果好。不能手术者选用 α 和 β 受体阻滞剂联合降压。

六)皮质醇增多症

病因

  • 促肾上腺皮质激素(ACTH)分泌过多导致肾上腺增生或肾上腺皮质腺瘤,引起糖皮质激素过多所致。

诊断

  • 高血压、向心性肥胖、毛发增多、血糖升高;
  • 24 小时尿中 17-羟和 17-酮类固醇增多;
  • 地塞米松抑制试验和肾上腺皮质激素兴奋试验有助于诊断;
  • 颅内蝶鞍 X 线、肾上腺 CT、放射性核素确定病变部位。

治疗

  • 手术、放射和药物治疗

七)主动脉缩窄

病因

  • 多数为先天性,少数是多发性大动脉炎所致。

诊断

  • 上臂血压升高,下肢不高或降低。
  • 在肩胛间区、胸骨旁、腋下有侧枝循环的动脉搏动和杂音;
  • 腹部听诊血管杂音;
  • 主动脉造影确诊。

治疗

  • 介入或血管手术。