第十五章：肝硬化及肝性脑病

一、肝硬化

一）概述

是各种慢性肝病进展至以肝脏 慢性炎症、弥漫性纤维化、假小叶、再生结节和肝内外血管增殖 为特征的病理阶段；
代偿期无明显症状；
失代偿期以 门静脉高压 和 肝功能减退 为临床特征。

二）病因及发病机制

常见病因

病毒性肝炎：我国乙肝为主
慢性酒精中毒：欧美国家常见
非酒精性脂肪性肝病
免疫疾病
药物及化学毒物
胆汁淤积
循环障碍
寄生虫感染血吸虫
遗传代谢疾病： 肝豆状核变性、血色病、α1-抗胰蛋白酶缺乏症

发展过程

肝星形细胞（HSC）激活，细胞外基质（ECM）增加
广泛肝细胞变性坏死，肝小叶纤维支架塌陷
不规则结节状肝细胞团（再生结节）
纤维间隔包绕再生结节或将残留，肝小叶重新分割（假小叶）
肝内血循环紊乱

三）肝脏主要的生理作用

分泌胆汁
物质代谢
- 蛋白质：合成、脱氨、转氨（凝血因子）
- ↕
- 糖：葡萄糖 ↔ 糖原
- ↕
- 脂类：合成、储存
解毒作用：氨、激素、醛固酮、抗利尿激素

四）临床表现

概述

代偿期：症状轻、缺乏特异性
失代偿期：症状显著
- 肝功能减退症状
- 门静脉高压症状

代偿期

症状：可有乏力、食欲减退、腹胀不适、恶心、上腹隐痛、轻微腹泻；体征：肝脏肿大与否取决与类型， 脾脏轻度~中度肿大 ；
检查： 肝功能正常或轻度异常 。

失代偿期

肝功能减退症状

全身症状：疲倦乏力、体重减轻、低热、肌肉萎缩等；
消化系统：厌食、腹胀、腹泻等；
黄疸：胆汁分泌和排泄障碍 （肝细胞性黄疽） ；
出血倾向与贫血：出血原因肝合成凝血因子减少、脾亢、毛细血管脆性增加。
内分泌失调
- 雌激素增多、雄激素减少 ：蜘蛛痣、肝掌、男性乳房发育；
- 肾上腺皮质功能减退 ：肝病面容、皮肤色素沉着；
- 醛固酮和抗利尿激素增多 ：钠水猪留。
- （三高两低）

门静脉高压症状（三只水虫）

脾大：脾亢，三系减低；
侧支循环形成 -> 价值最高：
- 食管和胃底静脉曲张；
- 腹壁静脉显露和曲张；
- 痔静脉扩张；
腹水 -> 最突出；
- 门静脉压力增加；
- 血浆胶体渗透压降低；
- 继发性醛固酮、抗利尿激素分泌增多；
- 有效循环血容量不足；
- 肝窦内压升高，肝淋巴液生成增多。

五）并发症

消化道出血（最常见）

概述

最常见的并发症 ，常突然发生

表现

呕血、黑便
休克或诱发肝性脑病

原因

食管下段或胃底静脉曲张破裂
消化性溃疡
门脉高压性胃

肝性脑病（最严重）

概述

为最严重的并发症，最常见的死亡原因

肝性脑病分期

0 期（潜伏期）：无任何症状，只在心智测试时轻微异常
I 期（前驱期）：轻度的性格改变和行为异常
Ⅱ 期（昏迷前期）：意识错乱、嗜睡障碍、行为异常
Ⅲ 期（昏睡期）：昏睡和精神错乱为主
IV 期（昏迷期）：神志完全丧失，不能唤醒；扑翼样震颤无法引出

记忆

心有灵（0 期心）犀一点通（1 期行）；三心（3 期精）二意（2 期意）；不省人事（4 期全无）。

自发性细菌性腹膜炎

概述

感染（革兰氏阴性杆菌居多）

原因

肠道淤血细菌移位、肝脾异常抵抗力低下、糖代谢异常等因素

感染途径

呼吸道、胆道、肠道、泌尿道

自发性腹膜炎（SBP）

发热、腹痛、腹胀、 腹水迅速增长

记忆

肝硬化 + 发热 + 腹痛 + 腹膜刺激 + 腹水增加 = SBP

水电解质和酸碱平衡紊乱

低钠：摄入不足、利尿、放腹水
低钾、低氯、代碱 ：摄入不足、呕吐、腹泻、利尿
可诱发肝性脑病

原发性肝癌

公式：短期内肝迅速大 + 持续性肝区疼痛 + 腹水呈血性 = 原发肝癌

肝肾综合征

概述

为功能性肾衰
特征：自发性少尿、无尿、低尿钠、氮质血症、稀释性低钠血症

诊断标准

肝硬化合并腹水；
血肌酐升高大于 133μmol/L；急进性血清肌酐 2 周内升至 2 倍，大于 226umol/L
在应用白蛋白扩张血容量并停用利尿剂至少 2 天后，血肌酐不能降至 133μmol/L 以下，白蛋白推荐剂量为 1g/ （kg·d ），最大可达 100g/d ；
无休克；
近期未使用肾毒性药物；
不存在肾实质疾病，如蛋白尿 > 500mg/d、镜下血尿 (> 50 红细胞 / 高倍视野）和（或）超声检查发现肾脏异常。

记忆：三实（前三）三虚（后三）

肝肺综合征

三联症

严重肝病
肺血管扩张
动脉氧合障碍

三联症的后果

呼吸困难
低氧血症

门静脉血栓形成

门静脉血栓形成 ：静脉急性完全阻塞，可出现剧烈腹痛、腹胀、血便、休克，脾脏迅速增大和腹水迅速增加。
公式：突发腹痛 + 脾大 + 短时血性腹水 + 消化道出血 = 门脉血栓
总结：血性腹水（合并肝癌、门脉血栓、结核腹膜炎）

胆石症

约占 30%，胆囊及肝外胆管常见

六）辅助检查

血常规

脾功能亢进时白细胞、红细胞和血小板计数减少

尿常规

有黄疸时可出现胆红素，并有尿胆原增加

肝功能试验

ALT、AST 升高；
血清白蛋白下降、球蛋白升高，A/G 倒置；
凝血酶原时间不同程度延长 ，且不能为注射维生素 K 纠正；
Ⅲ 型前胶原氨基末端肽和透明质酸增加；
总胆红素增高。

门静脉压力测定

门静脉主干内径 > 13mm，脾静脉内径 > 8mm

腹水检查

血清腹腔积液清蛋白梯度 > 11g 时，提示门静脉高压所致腹腔积液的可能性大；
而 SAAG < 11g 时提示结核、肿瘤等非门静脉高压所致腹腔积液的可能性大。

B 超

可显示肝脾大小、形态、PV、SV 内径、腹水暗区

X-ray

虫蚀样、蚯蚓状充盈缺损 -> 食道静脉曲张；

CT 或 MRI

显示左右肝比例、肝脾表面状况、腹水；

内镜

直接窥见静脉曲张的部位、范围、程度、有无糜烂、出血等，对判断出血部位、病因有重要意义，并可行内镜下治疗；

肝穿刺

活组织送检，可以明确诊断；

腹腔镜

可观察硬化的肝脏的大体形态。

七）鉴别诊断（腹水的鉴别）

	肝硬化	结核性腹膜炎	缩窄性心包炎	卵巢囊肿
病史	肝病史	结核病史	结核病史	妇科病病史
体征	蜘蛛痣肝掌、脾大移动性浊音(+)	腹部揉面感	颈静脉怒张心率↑ 奇脉、脉压差↓	鼓音区在腹部两侧
B 超	肝缩小、脾大门静脉增宽、腹水	腹膜增厚、腹水（少）	心包增厚、钙化心包积液	巨大囊肿
腹水	漏出液	渗出液	漏出液	囊肿液

八）治疗

一般治疗

休息 + 高热量、高蛋白饮食

抗纤维化治疗

对病毒复制活跃的病毒性肝炎肝硬化患者可予抗病毒治疗：
核苷类似物： 恩替卡韦 、拉米夫定、替诺福韦
干扰素

黄疽

熊去氧胆酸 、S-腺苷甲硫氨酸等。

其他保肝药

多烯磷脂酰胆碱、水飞蓟宾、还原型谷胱甘肤及甘草酸二按等。

腹水治疗

限制钠和水的摄入

食盐 < 2/d；入水小于 1000ml。
低钠血症（ < 125mmol/L）者，同时限制水摄入，摄入水量在 500ml/d 以内。

利尿剂

因肝硬化腹腔积液病人血浆醛固酮浓度升高， 首选螺内酯 ；
可合用呋塞米 ；

提高血浆胶体渗透压

定期输注白蛋白或血浆；
易诱发肝肾综合征及肝性脑病。

难治性腹水的治疗

大量排放腹水 1000ml 加输注白蛋白 8g ；
自身腹水浓缩回输；
经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）；
肝移植。

食管、胃底静脉曲张破裂出血

出血期：禁食
补充血容量：输血、补液
止血
- 药物： 生长抑素、奥曲肽最常用
- 内镜下治疗： 食管套扎或胃底硬化治疗
- 介入：TIPS
- 三腔二囊管：上述无效后可用，< 24h
- 急诊手术
一级预防
- 普萘洛尔、卡地洛尔 ；
- EVL 用于中度曲张
二级预防：药物同一级、TIPS、栓塞胶或断流术

自发性细菌性腹膜炎

抗生素治疗，用药不得 < 2 周；
静脉输注白蛋白；
SBP 的预防。

门脉血栓形成

早期肝素治疗，必要时 TIPS。

肝移植

是唯一能使患者长期存活的疗法。

九、肝性脑病

一）概述

指在肝硬化基础上因 肝功能不全和（或）门-体分流 引起的、以代谢乱为基础、中枢神经系统功能失调（嗜睡、模糊、昏睡、谵妄、昏迷，三定力）的综合征。
约 50% 肝硬化病人有脑水肿，病程长者大脑皮质变薄，神经元及神经纤维减少。

二）病因及发病机制

病因

肝硬化
重症肝炎
暴发性肝功能衰竭
原发性肝癌
严重胆道感染
妊娠期急性脂肪肝

诱因

消化道出身
高蛋白饮食
低钾性碱中毒
低血容量与缺氧
麻醉及镇静类药物
便秘、低血糖

氨中毒学说

血氨增高 -> 通过血脑屏障 -> 肝性脑病
氨的来源与去向
- 来源：消化道、肾脏、肌肉
- 去路：鸟氨酸循环合成尿素、通过侧支循环入血、合成谷氨酰胺等
氨对脑的毒性作用
- 干扰脑细胞三羧酸循环，脑细胞能量供应不足
- 增加了脑对中性氨基酸如酪氨酸、苯丙氨酸、色氨酸的摄取，这些物质对脑功能具抑制作用
- 增加管氨酰胺合成，诱导脑水肿
- 直接干扰神经的电活动
- 弥散入大脑的 NH3 可上调脑星形胶质细胞苯二氮卓促使氯离子内流，神经传导被抑制

假性传导递质学说

色氨酸学说

锰离子学说

由肝脏分泌入 胆道的锰 具有 神经毒性 ，正常时经肠道排出。
肝病时 锰不能经胆道排出，经血液循环进入脑部，导致 HE。

三）临床表现

	一期（前驱期）	二期（昏迷前期）	三期（昏睡期）	四期（昏迷期）
精神行为	焦虑、淡漠、睡眠倒错；（性格行为轻微改变）	嗜睡、三力降低（理解力、定向力、计算力）（意识错乱；行为异常）	昏睡，但可唤醒，各种神经体征持续或加重	昏迷，不能唤醒
腱反射	正常	亢进	亢进	浅昏迷时，腱反射亢进；深昏迷时，各种反射消失
肌张力	正常	增高	增高	浅昏迷时肌张力增高；深昏迷时降低
病理反射	无	阳性	阳性	无法引出
扑翼样震颤	有	有	有	无法引出
脑电图	正常	异常	异常	明显异常