第五章：再生障碍性贫血
一、考试大纲
- 病因和发病机制
- 临床表现
- 实验室检查
- 诊断、鉴别诊断
- 治疗
二、概述
一）定义
- 再生障碍性贫血（
AA）是一组可能由不同病因和机制引起的骨髓衰竭综合征
二）特点
- 骨髓造血功能低下
- 全血细胞减少
- 贫血
- 出血
- 感染综合征
三、病因及发病机制
一）可能病因
- 病毒感染
- 肝炎病毒
- 微小病毒 B19 等
- 化学因素
- 氯霉素
- 苯
- 放射线
- 发病原因至今仍不明确
二）主要发病机制
造血干/祖细胞缺陷（种子）
CD34+细胞减少- 造血干祖细胞集落形成能力下降
造血微环境损伤（土壤）
- 骨髓脂肪化
- 骨髓基质细胞培养生长差
免疫异常（虫子）
Th1细胞增多CD8+ T抑制细胞增多γδTCR+ T细胞增多- 造血负调控因子
IL-2、IFN-γ、TNF升高
四、临床表现
一）重型再障（SAA）
- 进行性加重的贫血
- 感染重，常见呼吸道感染
- 发热常在
39℃以上 - 广泛出血
- 有颅内出血危险
二）非重型再障（NSAA）
- 起病和进展较缓
- 病情较重型再障轻
五、实验室检查
一）血象
-
SAA呈重度全血细胞减少WBC <2×10^9/L- 中性粒细胞
N <0.5×10^9/L - 血小板
PLT <20×10^9/L - 网织红细胞
<0.5% - 网织红细胞绝对值
<15×10^9/L - 红细胞形态大致正常
-
NSAA未达到SAA程度
二）骨髓象
-
SAA多部位增生重度减低- 三系明显缺乏
-
淋巴细胞及非造血细胞比例增高
-
骨髓活检可见造血组织减少、非造血细胞增多
SAA为有核细胞增生重度减低NSAA为有核细胞增生减低
三）发病机制及其他相关检查
CD4+/CD8+T 细胞减少，Th1:Th₂T 细胞增加- 免疫学检查可见相关
T细胞亚群异常 - 血清
IL-2、IFN-γ、TNF升高 - 骨髓细胞染色体核型通常正常
- 骨髓铁染色示贮铁增多
NAP染色强阳性- 溶血相关检查阴性
六、诊断
一）AA 诊断标准
-
全血细胞减少
- 网织红细胞减少
- 淋巴细胞比例增高
-
一般无肝、脾大
-
骨髓多部位增生减低
- 低于正常
50% - 或重度减低，低于正常
25% - 造血细胞减少，非造血细胞比例增高
- 骨髓小粒空虚
- 低于正常
-
需除外其他引起全血细胞减少的疾病
PNHFanconi贫血Evans综合征- 免疫相关性全血细胞减少等
二）分型诊断
| 分型 | 临床症状 | 网织红细胞 | 中性粒细胞 | 血小板 | 骨髓象 | 预后 |
|---|---|---|---|---|---|---|
非重型再障（NSAA） | 较轻 | 未达重型标准 | 未达重型标准 | 未达重型标准 | 增生低下 | 较好 |
重型再障（SAA） | 重 | <15×10^9/L | <0.5×10^9/L | <20×10^9/L | 重度低下 | 不良 |
极重型再障（VSAA） | 很重 | 同 SAA | <0.2×10^9/L | 同 SAA | 重度低下 | 不良 |
七、治疗
一）支持治疗
保护措施
- 预防感染
- 避免出血
对症治疗
- 纠正贫血
- 一般在
Hb <60 g/L时考虑支持性纠正
- 一般在
- 控制出血
- 控制感染
- 护肝治疗
- 祛铁治疗
二）针对发病机制治疗
免疫抑制治疗
- 抗淋巴/胸腺细胞球蛋白（
ALG/ATG），主要用于SAA - 环孢素
A，可用于各型AA - 其他药物：甲泼尼龙、
MMF、CTX等
促造血治疗
- 雄激素，可用于全部
AA - 造血生长因子，可用于全部
AAGM-CSFEPOTPO
造血干细胞移植
- 适用于
40岁以下 - 无感染及明显并发症
- 有合适供体的
SAA
三）疗效标准
基本治愈
- 贫血、出血症状消失
- 血象恢复正常或接近正常
1年未复发
缓解
- 贫血、出血症状消失
WBC >3.5×10^9/L- 持续稳定
3个月
明显进步
- 贫血、出血症状明显好转
- 不需输血
- 血红蛋白较治疗前增加
30 g/L - 维持
3个月以上
无效
- 充分治疗后，症状及血常规无明显进步
八、实战演练
一）单题
- 全血细胞减少并疑似再障时，为明确诊断进一步首选：骨髓活检
- 再生障碍性贫血的主要临床表现是：发热、贫血、出血
- 雄激素治疗再生障碍性贫血时错误的说法是：对重型再障无效
- 再生障碍性贫血治疗有效后恢复最困难的是：血小板