第六章：溶血性贫血

一、考试大纲

1. 分类
2. 发病机制
3. 实验室检查
4. 诊断、鉴别诊断
5. 治疗

二、概述

一）定义

• 溶血性贫血（HA）是由于各种原因引起红细胞（RBC）破坏增多，且超过骨髓（BM）造血代偿能力所引起的一类贫血

二）特征

1. 常见表现为贫血、黄疸、血红蛋白尿、肝脾肿大
2. 多有 Hb 下降、网织红细胞（Ret）升高
3. WBC 和 PLT 多正常
4. 外周血易见有核 RBC， 红细胞可出现结构和染色异常
5. 骨髓红系增生明显
6. 骨髓内幼红细胞在释放入血前即被破坏称为 原位溶血
7. 原位溶血多见于 MDS（骨髓增生异常综合症）、巨幼细胞性贫血

三、病理生理

一）胆红素代谢基本过程

1. 衰老 RBC 被单核-巨噬细胞系统吞噬
2. 释放出的 Hb 分解为珠蛋白和血红素
3. 珠蛋白可再利用
4. 血红素转变为胆绿素，再转变为胆红素
5. 胆红素在肝内与葡萄糖醛酸结合形成结合胆红素
6. 结合胆红素经胆道排入十二指肠
7. 肠道内经细菌还原形成粪胆原等
8. 大部分随粪便排出，少量经肠黏膜重吸收入血
9. 一部分经肾排出形成尿胆原
10. 

二）血管外溶血

1. 主要发生于单核-巨噬细胞系统
2. 以胆红素生成增多为主
3. 常表现为间接胆红素升高
4. 粪胆原和尿胆原增多
5. 

三）血管内溶血

1. RBC 在血管内直接破坏
2. 血浆游离血红蛋白升高
3. 结合珠蛋白（HP）降低或阴性
4. 高铁血红素白蛋白增高
5. 可出现血红蛋白尿
6. 可出现含铁血黄素尿
7. 

四、分类

一）按溶血部位分类

二）不同溶血部位的实验室特点

共同指征

1. 间接胆红素升高
2. 尿胆原升高
3. 粪胆原升高
4. 尿胆红素阴性

血管内溶血特有指征

1. 血浆游离血红蛋白升高
2. 结合珠蛋白降低或阴性
3. 高铁血红素白蛋白升高
4. 血红蛋白尿
5. 尿含铁血黄素阳性

三）按病因分类

五、临床表现

一）急性溶血

1. 多为血管内溶血
2. 起病急
3. 可表现为寒战、高热、头痛、呕吐、腰背痛
4. 严重者可出现休克
5. 严重者可出现急性肾衰竭

二）慢性溶血

1. 多为血管外溶血
2. 起病慢
3. 常见三大表现
   • 贫血
   • 黄疸
   • 肝脾肿大
4. 病程中常并发
   1. 胆石症
   2. 溶血危象
   3. 再障危象

六、实验室诊断

一）诊断思路

1. 检查红细胞破坏增加的证据，为筛查试验，定性
2. 检查红系代偿性增生的证据，为筛查试验，定性
3. 针对红细胞自身缺陷和外部异常进行检查，以确立病因，定因

二）红细胞破坏增加的检查

三）红系代偿性增生的检查

1. 网织红细胞计数升高
2. 外周血涂片可见有核红细胞
3. 骨髓红系增生旺盛
4. 粒红比例降低或倒置

四）溶血的特殊试验

1. 抗人球蛋白试验（Coombs 试验）
   • 用于自身免疫性溶血性贫血
2. 红细胞渗透脆性试验
   • 用于遗传性球形红细胞增多症
3. 高铁血红蛋白还原试验
   • 用于葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症（蚕豆病）
4. 以下多用于阵发性睡眠性血红蛋白尿症
   • 酸溶血试验（Ham 试验）
   • 蔗糖水溶血试验
   • 蛇毒因子溶血试验

七、诊断

一）诊断依据

1. 有贫血、黄疸、血红蛋白尿、肝脾肿大等临床线索
2. 有红细胞破坏增加的实验室证据
3. 有红系代偿性增生的实验室证据
4. 结合特殊试验和病史明确溶血类型及病因

八、治疗

一）一般原则

1. 去除病因
2. 对症支持治疗

二）常用治疗措施

1. 糖皮质激素
   • 为温抗体型自身免疫性溶血性贫血的主要药物
2. 脾切除术
   • 脾是产生抗体和破坏红细胞的重要器官
3. 免疫抑制剂
   • 适用于激素和脾切除术效果不佳者
4. 输血或成分输血

九、各论

一）遗传性球形RBC增多症

定义及病机

• 遗传性球形 RBC 增多症（HS）是由于红细胞膜某种骨架蛋白缺陷，引起 RBC 由双凹盘形变成球形
• 其结果为 RBC 柔韧性减低、变形性差
• 异常红细胞易在脾脏扣留、破坏
• 本病属于 血管外溶血性贫血

特点

1. 自幼发生的贫血
2. 间歇性黄疸
3. 脾大

临床表现

1. 可于任何年龄起病
2. 起病慢
3. 约半数有家族史
4. 反复发生溶血性贫血、间歇性黄疸、脾大
5. 常见并发症为胆石症（胆囊结石）

实验室检查

1. 符合血管外溶血的实验室表现
2. 外周血球形 RBC >10%
3. 特殊实验：红细胞渗透脆性增高
4. 结合阳性家族史有助诊断

五）治疗

• 脾切除有效
• 首选腹腔镜脾切除

二）阵发性睡眠性血红蛋白尿症

概述

• 阵发性睡眠性血红蛋白尿症（PNH）是一种获得性膜缺陷性疾病
• 引起慢性 血管内溶血
• 我国北方中青年男性较多见
• 特征为与睡眠有关的 间歇性 Hb 尿

发病机制

1. 造血干细胞 PIGA 基因突变，导致糖磷脂酰肌醇（GPI）锚磷脂合成障碍
2. 造血干细胞及所有子代细胞的膜蛋白合成障碍
3. CD59 缺失（反应性溶血膜抑制因子）
   • 正常时可阻止膜攻击复合物的组装
4. CD55 缺失（衰变加速因子）
   • 正常时可抑制补体 C3 转化酶形成及稳定
5. CD55、CD59 缺失是 PNH 溶血发生的基础

临床表现

1. 贫血
2. Hb 尿
   • 晨起 Hb 尿为典型特点
   • 睡眠后加重
3. 血细胞减少
   • 可出现三系减低
4. 血栓形成倾向
   • 肝静脉血栓最常见
   • 可引起 Budd-Chiari 综合征
   • 是 PNH 最常见死亡原因
5. 平滑肌功能障碍

实验室检查

外周血

1. 贫血常呈正细胞或大细胞性
2. 也可出现小细胞低色素性贫血
3. 约半数病人有全血细胞减少（三系减低）
4. 血涂片可见有核红细胞和红细胞碎片

骨髓

1. 骨髓多增生活跃，尤以红系为主
2. 以中、晚幼红细胞为主
3. 部分病例骨髓增生减低

诊断检查

1. 流式细胞术检测细胞表面 CD55、CD59

2. 流式检测嗜水气单胞菌溶素变异体（FLAER）

   • 可结合 GPI 蛋白

3. 血清学试验

   • Ham 试验
   • 蔗糖溶血试验
   • 蛇毒因子溶血试验阳性

治疗

1. 对症支持治疗
2. 控制溶血发作
   1. 激素对部分病人有效
   2. 碳酸氢钠碱化血液
   3. 抗补体单克隆抗体
   4. 异基因造血干细胞移植为唯一治愈方法

三）G-6-PD 酶缺乏症（蚕豆病及其他）

概述

• G-6-PD 酶缺乏症是由于与 RBC 戊糖旁路代谢有关的 G-6-PD 酶基因遗传性缺陷而引起的溶血性贫血
• 属于最常见的酶异常性溶血性疾病

特点

1. 可表现为血管内溶血或血管外溶血
2. 常有食用蚕豆或服药等诱因
3. 常有阳性家族史
4. 高铁 Hb 还原试验阳性
5. 红细胞 G-6-PD 活性定量测定异常

发病机制

1. RBC 戊糖旁路代谢异常
2. G-6-PD 缺乏时不能将氧化剂如 H2O2 及时分解为水
3. 氧化剂在红细胞内聚集
4. 使 Hb 氧化、变性并沉淀形成 Heinz body 小体
5. 红细胞变形性下降，易被单核-巨噬细胞破坏而发生 血管外溶血
6. 细胞膜脂质的过氧化作用使 急性血管内溶血 的因素
7. 

临床表现

1. 蚕豆病
   • 多见于儿童，男多于女
   • 约 40% 有家族史
   • 突发血管内溶血
   • 与食用蚕豆量无关
   • 停止接触后可自行恢复
2. 药物致溶血
   • 解热镇痛药
   • 磺胺药
   • VitK
   • 抗疟药
3. 上述诱因多导致血管内溶血
4. 平时可表现为慢性血管外溶血

实验室检查

1. G-6-PD 活性筛选试验
   • 高铁 Hb 还原试验
   • 荧光斑点试验
2. G-6-PD 活性定量测定 ：确诊价值
3. 红细胞海因小体（Heinz-body）生成试验

治疗

1. 本病本身一般不需长期特殊治疗
2. 避免氧化剂摄入
3. 积极控制感染
4. 对症治疗

四）血红蛋白病

概述

• Hb 肽链异常包括 量异常 和 质异常
• 珠蛋白肽链量异常：地中海贫血
• 珠蛋白肽链质异常：异常 Hb 病

分类

地中海贫血

1. 由于控制某个多肽链合成的基因突变，使珠蛋白肽链合成减少而导致溶血性贫血
2. 特点
   1. 靶形 RBC >10%，呈小细胞低色素性贫血
   2. RBC 脆性降低
   3. 属于血管外溶血
   4. 常有贫血、黄疸、肝脾肿大

异常 Hb 病

1. 由于控制某个多肽链的基因突变，引起珠蛋白肽链结构异常的溶血性疾病
2. 特点
   • 常染色体显性遗传
   • 以溶血、发绀、血管阻塞为主要表现
   • 最常见的是不稳定 Hb 病和 HbS 病（镰状细胞综合征）

五）自身免疫性溶血性贫血

概述

定义

• 由于免疫功能紊乱产生抗自身红细胞抗体
• 抗体与红细胞表面抗原结合并激活补体
• 使红细胞被破坏或被单核-巨噬细胞系统吞噬
• 从而导致溶血性贫血

特点

1. 血常规有典型溶血改变

2. 血涂片可见

   • 球形 RBC 增多
   • RBC 可有自凝或被吞噬现象

3. Coombs 试验阳性

4. 血管内及血管外溶血均可存在

分类

• 按机体产生的抗自身 RBC 抗体类型及作用于 RBC 的最适温度分类

• 分为温抗体型和冷抗体型

  • 冷抗体型包括冷凝集素综合征（CAS）和阵发性冷性血红蛋白尿（PCH）
  • 温抗体型可用抗人球蛋白试验（Coombs）检测

• 

临床表现

温抗体型

• 多有典型慢性血管外溶血的症状和体征
• 部分病人可伴血小板减少性紫癜，即 Evens 综合征

冷抗体型

1. 较温抗体型轻，一般不明显影响日常活动
2. CAS
   • 除贫血、黄疸外，寒冷季节可有一过性 Hb 尿发作
   • 可有雷诺现象
3. PCH
   • 罕见
   • 经受寒冷数分钟至数小时后可发作
   • 可出现腰背及下肢酸痛
   • 可有高热、寒战
   • 可出现 Hb 尿
   • 伴贫血及黄疸
   • 部分病人可伴脾肿大或含铁血黄素尿

治疗

温抗体型

1. 首选糖皮质激素

   • 有效率在 80% 以上

2. 脾切除

   • 适用于激素无效、激素需求量大或不耐受者

3. 利妥昔单抗

   • 脾切无效可用

4. 免疫抑制剂

   • 适用于激素量大，或脾切除无效者，或脾切有禁忌证者

5. 输血

冷抗体型

1. 保暖最重要
2. 激素欠佳，切牌无效
3. 利妥昔单抗或免疫抑制剂可用

六）实战演练

单题

1. 血管外溶血的表现有：起病较缓慢、脾脏常肿大、部分病人切脾可有效
2. 可以引起原位溶血的疾病有：海洋性贫血、骨髓增生异常综合征
3. 关于遗传性球形红细胞增多症正确的是：红细胞膜先天缺陷性疾病、主要涉及红细胞骨架蛋白异常、异常红细胞主要在脾脏被破坏、胆石症是常见并发症
4. 溶血性贫血进行脾切除的适应症有：遗传性球形红细胞增多症、糖皮质激素治疗无效的原发性自身免疫性溶血性贫血、海洋性贫血溶血明显或脾肿大明显者