第十章：慢性肾衰竭
一、考试大纲
- 病因和发病机制
- 临床表现
- 实验室检查
- 诊断、鉴别诊断
- 治疗
二、定义及分期
一）定义
慢性肾脏病
- 慢性肾脏病（
CKD）指各种原因引起的肾脏 结构或功能异常持续>3个月 - 包括表现为肾损伤标志异常
- 白蛋白尿
- 尿沉渣异常
- 肾小管相关病变
- 组织学检查异常
- 影像学检查异常
- 或有 肾移植病史，伴或不伴肾小球滤过率（GFR）下降
- 或不明原因的 肾小球滤过率（
GFR）下降至<60 ml/min持续>3个月
慢性肾衰竭
- 慢性肾衰竭（
CRF）指CKD引起的 肾小球滤过率下降 及与此相关的代谢紊乱和临床症状组成的综合征 - 主要见于
CKD 4~5期
二）CKD分期及建议
| 分期 | GFR[ml/(min·1.73m²)] | 特征 | 防治目标 |
|---|---|---|---|
| 1期 | ≥90 | GFR 正常或升高 | CKD 病因诊治、缓解症状；保护肾功能，延缓 CKD 进展 |
| 2期 | 60~89 | GFR 轻度降低 | 评估、延缓 CKD 进展；降低 CVD（心血管病）风险 |
| 3a期 | 45~59 | GFR 轻到中度降低 | 延缓 CKD 进展 |
| 3b期 | 30~44 | GFR 中到重度降低 | 评估、治疗并发症 |
| 4期 | 15~29 | GFR 重度降低 | 综合治疗；准备肾脏替代治疗 |
| 5期 | <15 或透析 | 终末期肾病（ESRD） | 适时进行肾脏替代治疗 |
三）传统慢性肾衰竭分期
| 分期 | 肌酐清除率[ml/min] | 血肌酐[μmol/L] |
|---|---|---|
| 肾功能代偿期 | 50~80 | 133~177 |
| 肾功能失代偿期 | 20~50 | 186~442 |
| 肾衰竭期 | 10~20 | 451~707 |
| 尿毒症期 | <10 | >707 |
三、病因及发病机制
一）病因
- 糖尿病肾病： 发达国家最常见
- 高血压肾小动脉硬化： 发达国家最常见
- 原发性与继发性肾小球肾炎： 我国最常见
- 肾小管间质疾病
- 慢性间质性肾炎
- 慢性肾盂肾炎
- 尿酸性肾病
- 梗阻性肾病
- 肾血管疾病
- 遗传性肾病
- 多表肾病
- 遗传性肾炎
二）进展机制
- 肾单位高灌注、高滤过
- 刺激肾小球系膜细胞增殖和基质增加
- 损伤内皮细胞并增加血小板聚集
- 导致微动脉瘤形成
- 引起炎症细胞浸润和系膜细胞凋亡增加
- 肾单位高代谢
- 肾组织氧消耗增加
- 氧自由基增多
- 造成肾小管-间质损伤
- 肾小管上皮细胞表型转化 参与病变进展
- 细胞因子和生长因子促进纤维化
- 其他因素
- 肾脏固有细胞凋亡增多，醛固酮增多等因素也参与肾小球硬化和间质纤维化
三）尿毒症毒素
- 小分子毒素
- 尿素（最多）
- 胍类
- 胺类、酚类
- 尿酸
- 中分子毒素
- 与尿毒症脑病、内分泌紊乱有关
- 甲状旁腺素（
PTH）可引起肾性营养不良等
- 大分子毒素
- 核糖核酸酶
β2微球蛋白- 维生素
A - 糖基化终末产物（
AGE） - 终末氧化蛋白产物（
AOPP） - 同型半胱氨酸
四）尿毒症症状发病机制
钙磷代谢
GFR下降后可出现磷潴留、低钙和PTH升高，进而导致 继发性甲状旁腺功能亢进
内分泌异常
- 促红细胞生成素（
EPO）减少可导致肾性贫血 1,25(OH)2D3减少可导致肾性骨病- 血钙离子降低时可刺激
PTH释放增加，并出现肾钙排出减少、骨钙动员增加等代偿变化 
四、临床表现
一）水、电解质和酸碱平衡紊乱
- 代谢性酸中毒
- 水钠代谢紊乱
- 钾代谢紊乱
- 低钙、高磷
- 高镁
二）物质代谢紊乱
- 氮质血症
- 糖耐量减低和低血糖症
- 高脂血症
三）心血管系统表现
- 是慢性肾衰竭病人 最主要死因
- 高血压常见，与水钠潴留、肾素-血管紧张素系统激活（肾素水平增高）有关
- 左心室肥厚
- 可发生心力衰竭
- 可出现尿毒症性心肌病、心包积液
- 可见血管钙化和动脉粥样硬化
四）呼吸系统症状
- 可出现尿毒症性肺水肿
X线可见“蝴蝶翼征”
五）胃肠道症状
- 常为 最早出现的症状
- 食欲不振、恶心、呕吐
- 口腔有尿味
- 消化道出血
六）血液系统表现
- 肾性贫血
- 出血倾向
- 血栓形成
七）神经肌肉系统症状
- 早期可有疲乏、注意力不集中
- 可出现精神或人格改变
- 肌萎缩、肌无力
- 可见“不宁腿综合征”
八）内分泌功能紊乱
- 肾脏本身内分泌功能紊乱
- 外周内分泌腺功能紊乱
九）肾性骨病
- 高转化性骨病
- 低转化性骨病
- 混合性骨病
- 透析相关淀粉样变骨病
- 以 高转化性骨病 最常见
五、治疗
一）治疗目标
| 指标 | 目标 |
|---|---|
血压（CKD 1~5 期，尿白蛋白/肌酐 ≥30 mg/g） | <130/80 mmHg |
血压（CKD 1~5 期，尿白蛋白/肌酐 <30 mg/g） | <140/90 mmHg |
| 血糖（糖尿病病人） | 空腹 5.0~7.2 mmol/L，睡前 6.1~8.3 mmol/L |
HbA1c（糖尿病病人） | <7% |
| 蛋白尿 | <0.5 g/24 h |
GFR 下降速度 | <4 ml/(min·year) |
Scr 升高速度 | <50 μmol/(L·year) |
二）营养治疗
- 采用 优质低蛋白饮食 联合
α-酮酸（利用含氮废物合成必需氨基酸） - “低蛋白”应在满足基本生理需要的前提下，避免营养不良
CKD 1~2期，无论是否合并糖尿病，蛋白摄入量推荐0.8~1.0 g/(kg·d)CKD 3~5期，未透析者，蛋白摄入量推荐0.6~0.8 g/(kg·d)- 血液透析和腹膜透析病人，蛋白摄入量推荐
1.0~1.2 g/(kg·d) - 保证足够能量摄入：
30~35 kcal/(kg·d)
三）纠正代谢性酸中毒
- 轻、中度者：口服碳酸氢钠
- 严重者：必要时静脉补充
5%碳酸氢钠溶液
四）控制高血压
- 一般非透析病人血压应控制在
<130/80 mmHg - 维持透析病人血压不超过
<140/90 mmHg ACEI、ARB、CCB应用较为广泛
五）纠正肾性贫血
- 重组人促红细胞生成素应用（透析者指征可参考
Hb <100 g/L） - 目标血红蛋白为
110~120 g/L - 应同时监测血清铁蛋白（
SF）和转铁蛋白饱和度（TSAT） - 应重视补充铁剂，口服铁剂如琥珀酸亚铁、硫酸亚铁等，透析者可静脉补铁
六）防治肾性骨病
- 早期应降磷、补钙并纠正酸中毒
- 明显低钙血症时可补充骨化三醇
2~4周，血钙纠正后，未透析一般不常规使用骨化三醇 - 口服骨化三醇治疗期间应监测血钙、血磷，
PTH浓度，使维持性透析病人血iPTH宜维持在150~300 pg/ml iPTH >500 pg/ml（明显升高）且无高磷高钙血症时，可考虑骨化三醇冲击治疗GFR <30 ml/min时，除限制磷摄入外，可口服磷结合剂，应在餐中服用效果最好- 碳酸钙（含钙 40%）
- 醋酸钙（含钙 25%）
- 司维拉姆
- 碳酸铜
七）开始透析时机
CKD 4期以上或预计 6 个月内 需要接受透析治疗的病人eGFR <15 ml/min的病人，应开始肾脏替代治疗准备- 非糖尿病肾病病人，当
GFR <10 ml/min且有明显尿毒症症状和体征 时，应开始透析 - 糖尿病肾病病人，可适当提前至
GFR <15 ml/min时安排肾脏替代治疗
六、实战演练
一）单题
- 具有肾保护作用的降压药：贝那普利、氯沙坦
- 慢性肾炎病人进入肾衰竭期时，血肌酐水平多为：
451~707 μmol/L - 属于中分子性尿毒症毒素的物质：甲状旁腺素（
PTH） - 选项中属于大分子尿毒症毒素的物质：溶菌酶
- 关于慢性肾衰竭贫血的错误表述：小细胞低色素性贫血