第十四章：急性呼吸窘迫综合征（ARDS）

一、定义

  • ARDS 是由各种肺内、外致病因素导致的 急性弥漫性肺损伤 ALI 和进而发展的急性呼吸困难 。
  • 临床特点：呼吸窘迫、顽固性低氧血症、呼吸衰竭
  • 病理特征：肺微血管高通透性增高、高蛋白质渗出性肺水肿、透明膜形成，常伴有肺出血
  • 病理生理改变：肺容积减少、肺顺应性降低、严重通气/血流比例失调

二、病因与发病机制

一）病因及危险因素

肺内因素：对肺直接损伤的因素

  • 化学性因素：如吸入胃内容物、毒气等
  • 物理性因素：如肺挫伤、淹溺
  • 生物性因素：如重症肺炎

肺外因素

  • 休克、败血症、严重的非胸部创伤、大量输血、急性重症胰腺炎、药物或麻醉品中毒等

二）发病机制

  • 损伤 -> SIRS -> 全身炎症反应失控 -> 器官功能障碍 -> MODS

三、病理生理

一）早期（渗出期）

  • 弥漫性肺损伤，肺毛细血管通透性增高， 肺泡与肺间质内积聚大量的水肿液 ，其中富含蛋白及以中性粒细胞为主的多种炎症细胞， 透明膜形成及 I 型肺泡上皮

二）亚急性期（增生期）

  • 病理上可见肺间质和肺泡纤维化， II 型肺泡上皮细胞增生，成纤维细胞增生和胶原沉积

三）晚期（纤维化期）

  • 病理上常表现为透明膜吸收、亦可 严重的肺纤维化 。

四、临床表现

  • 常在受到发病因素攻击后 72 小时内发生
  • 原发病表现：败血症、误吸、创伤
  • 最早出现 呼吸加快 ，并呈 进行性呼吸困难、发绀 等。
  • 体征
    • 早期：可无异常、或少量细湿啰音
    • 后期：水泡音及管状呼吸音

五、辅助检查

一）X 线胸片

  • 早期无异常、继之斑片状浸润阴影，符合肺水肿特点

二）动脉血气分析

  • 典型表现：低 PaO2、低 PaCO2、高 pH 值
  • 呼吸空气时，PaO2<60mmHg
  • 氧合指数（PaO2 / FiO2）≤300 是诊断 ARDS 必备条件

六、诊断

  • 明确诱因下 1 周内出现的急性或进展的呼吸困难
  • 胸部 X 线或 CT 显示两肺浸润阴影，不能用其他原因解释
  • 呼吸衰竭不能用心衰和液体负荷重解释
  • 低氧血症
    • 轻度 : 200mmHg < PaO2 / FiO2 < 300mmHg
    • 中度 : 100mmHg < PaO2 / FiO2 < 200mmHg
    • 重度 : PaO2 / FiO2 < 100mmHg
    • （ PAWP(肺动脉气压) < 12mmHg，若 >18mmHg 支持左心衰， 但不能排除 ARDS）

七、治疗

  1. 治疗原发病（首要原则及基础，感染最常见）
  2. 氧疗（高浓度吸氧）
  3. 机械通气 （适当的 PEEP(呼气末正压) 5cm H2O 起始，维持在 8-18cmH2O、小潮气量）
  4. 液体管理（以较低循环容量维持有效循环、早期不输胶体、输血：新鲜血优先）
  5. 营养支持与监护
  6. 其他治疗