第十二章：胸膜疾病
一、前注
- 此处只讨论胸腔积液
二、概述
- 胸膜腔是位于肺和胸壁之间的一个潜在腔隙；
- 正常情况下脏层和壁层胸膜表面有一层很薄的液体，在呼吸运动时起润滑作用；
- 胸膜腔和其中的液体都是动态的、变化的；
- 任何因素使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，即形成胸腔积液。
三、胸水循环机制
- 胸膜腔内液体由壁层胸膜产生
- 液体主要由壁层淋巴微孔吸收
- 脏层胸膜对胸水循环的作用较小
四、病因
| 病因 | 常见疾病 |
|---|---|
| 胸膜毛细血管内静水压增高 | 充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、血容量增加、上腔静脉或奇静脉受阻 为漏出液（被动和主动） |
| 胸膜通透性增加 | 胸膜炎症（肺结核、肺炎）、结缔组织病（系统性红斑狼疮、类风湿关节炎）、胸膜肿瘤（恶性肿瘤转移、间皮瘤）、肺梗死、膈下炎症（膈下脓肿、肝脓肿、急性胰腺炎） 为渗出液（主动） |
| 胸膜毛细血管内胶体渗透压降低 | 低蛋白血症、肝硬化、肾病综合征、急性肾小球肾炎、黏液性水肿 为漏出液（被动和主动） |
| 壁层胸膜淋巴引流障碍 | 癌症淋巴管阻塞、发育性淋巴管引流异常等 为渗出液（主动） |
| 损伤 | 主动脉瘤破裂、食管破裂、胸导破裂等，产生血胸、脓胸和乳糜胸。 为其他特殊胸腔积液 |
| 医源性 | 药物、放射治疗、消化内镜检查和治疗、支气管动脉栓塞术等 为漏出液或渗出液 |
五、临床表现及体征
一）症状
- 呼吸困难是最常见的症状 ，多伴有胸痛和咳嗽。
- 积液量 少于0.3~0.5L 时症状多不明显。
- 大量积液时心悸及呼吸困难更加明显。
二）体征
- 少量积液时， 可无明显体征 ，或可触及胸膜摩擦感及闻及胸膜摩擦音。
- 中至大量积液时，患侧胸廓饱满， 触觉语颤减弱，局部叩诊浊音，呼吸音减低或消失。
- 可伴有气管、纵隔向健侧移位。
六、辅助检查
一）胸腔穿刺
漏出液和渗出液的区别
| 指标 | 漏出液 | 渗出液 |
|---|---|---|
| 外观 | 透明清亮，静置不凝固 | 草黄色，稍混浊； 易有凝块 |
| 细胞 | 常 少于 100×10^6/L ，以淋巴细胞与间皮细胞为主 | 白细胞常超过 500×10^6/L ； 脓胸时白细胞多达10×10^9/L以上 |
| 蛋白质 | <30g/L； 清蛋白为主； 胸水/血清比值小于 0.5 ； 定性阴性 | >30g/L； 胸水/血清比值大于 0.5 ； 定性阳性 |
| 乳酸脱氢酶（LDH） | 小于 200U/L； 胸水/血清比值小于 0.6 | 大于 200U/L； 胸水/血清比值大于 0.6 |
| 比重 | <1.016~1.018 | >1.018 |
| 血糖 | 与血一致 | 血糖 <3.3mmol/L |
结核性与肿瘤性胸水的鉴别
| 指标 | 结核胸水 | 恶性胸水 |
|---|---|---|
| 年龄 | 青、少年多见 | 中、老年多见 |
| 细胞类型 | 淋巴细胞为主 | 大量间皮细胞 |
| 胸水 LDH | >200 | >500 |
| 腺苷脱氨酶 ADA | >45 | <45 |
| 胸水癌胚抗原 CEA | <20 或 胸水/血清 CEA<1 | >20 或 胸水/血清 CEA>1 |
| 胸液量 | 多为中、少量 | 多为大量，生长快 |
二）X 线及 CT
X 线
- 极小量的游离性胸腔积液，胸部 X 线仅见肋膈角变钝；
- 积液量增多时显示有向外侧、向上的弧形上缘的积液影；
- 大量积液时患侧胸部致密影，气管和纵隔推向健侧。
- 液气胸时有气液平面。
CT
- 表现肺外周与胸壁平行的弧形，分卵圆形或半圆形，密度均匀，呈液性密度。
三）超声检查
- 超声探测胸腔积液的灵敏度高，定位准确。
四）胸膜活检
- 经皮闭式胸膜活检对胸腔积液病因诊断有重要意义。
五）其他检查
- 胸腔镜、开胸活检、支气管镜。
七、诊断
一）确定有无胸腔积液
- 中量以上的胸腔积液诊断不难，少量积液（0.3L）仅表现肋膈角变钝，B 超、CT 等检查可确定有无胸腔积液。
二）区别漏出液和渗出液
- 目前多根据 Light 标准，符合以下任何 1 条可诊断为渗出液：
- 胸腔积液/血清蛋白比例 >0.5；
- 胸腔积液/血清 LDH 比例 >0.6；
- 胸腔积液 LDH 水平大于血清正常值高限的三分之二。
三）寻找胸腔积液的病因
- 漏出液常见病因是充血性心力衰竭、肾病综合征、肝硬化等；
- 渗出液最常见的病因为结核性胸膜炎，其次是恶性肿瘤和细菌感染。
- （充血性心力衰竭是漏出液的最常见病因）
八、治疗
一）概述
- 原发病治疗：是胸腔积液治疗的根本
- 结核性胸膜炎给予抗结核治疗；
- 肺炎旁积液或脓胸需给予抗感染治疗；
- 结缔组织病者给予糖皮质激素或免疫抑制剂治疗；
- 肿瘤患者则需给予全身抗肿瘤化疗；
- 对漏出性胸腔积液应根据原发病因分别给予强心、利尿、补充白蛋白等处理。
二）结核性胸膜炎的治疗
一般治疗
- 包括休息、营养支持和对症治疗。
抽液治疗
- 首次抽液 不要超过 700ml ，以后每次抽液量 不应超过 1000ml
- 过快、过多抽液可使胸腔压力骤降，发生 复张后肺水肿或循环衰竭 。
- （若抽液时发生头晕、冷汗、心悸、面色微白、脉细等表现应考虑 “胸膜反应” ）
抗结核治疗
糖皮质激素
- 疗效不肯定。