第四十一章：喹诺酮类、磺胺类及其他合成抗菌药

一、喹诺酮类

一）药物

• 第一代：奈啶酸（1962）
  • 疗效差、耐药性发展迅速、应用日趋减少
• 第二代：吡哌酸（1974），仅适用于泌尿道和肠道感染
  • 疗效差、耐药性发展迅速、应用日趋减少
• 第三代：氟喹诺酮类（1979）
  • 诺氟沙星（氟哌酸）、氧氟沙星、环丙沙星、左氧氟沙星、依诺沙星、培氟沙星
  • 口服有效、副作用小、耐药性还未大量产生、发展迅速、临床广泛使用
• 第四代：新氟喹诺酮类
  • 格帕沙星、加替沙星、莫西沙星、克林沙星

二）作用机制

• 抑制细菌的 DNA 回旋酶 和 拓扑异构酶 IV
• 干扰 DNA 复制

三）共同特点

抗菌谱广、效强、杀菌药

记忆口诀

• 阳盛阴不衰，霸气抗厌氧

特点

1. 尤其对革兰阴性杆菌作用强，包括铜绿假单胞菌在内有强大的杀菌作用（环丙沙星最强）；
2. 对部分革兰阳性菌，如金葡菌及产酶金葡菌也有良好抗菌作用（左氧氟沙星最强）；
3. 某些品种中（环丙、左氧氟）对结核杆菌、支原体、衣原体及厌氧菌也有作用；
4. 新喹诺酮类抗革兰阳性菌作用增强，特别是对肺炎球菌和葡萄球菌；莫西沙星还具有其他氟喹诺酮类所缺乏的抗厌氧菌活性。

口服吸收良好，体内分布广

1. 可进入骨、关节；
2. 氧氟沙星、环丙沙星、培氟沙星可进入脑脊液；
3. 血浆蛋白结合率低；
4. t_1/2 较长；
5. 多数以原形经肾排泄，尿药浓度高；
6. 部分经肝脏代谢后，由肾排出；

不良反应少，耐受性良好

1. 消化道反应：常见恶心、呕吐、食欲减退。
   • 氧氟沙星可致伪膜性肠炎。
2. 过敏：皮疹、血管神经性水肿、光敏性皮炎（洛美沙星多见）等。
3. 中枢神经系统：头痛、眩晕等，不宜用于中枢神经系统病史者，尤其癫痫病史者。
4. 关节软骨损害：所有氟喹诺酮类在在儿童可引起关节痛及肿胀，故不应用于青春期前儿童或妊娠期妇女。
   • 可致肌腱断裂、关节痛、肌肉痛。

适用于敏感病原菌所致感染

特点

• “四条通道”清道夫

泌尿生殖道感染

• 如：尿路感染、前列腺炎、宫颈炎；
• 环丙沙星和氧氟沙星也可有效治疗淋菌和衣原体感染所致尿道炎和宫颈炎

肠道感染

• 可以杀死多种导致腹泻、胃肠炎和细菌性痢疾的细菌；
• 也可有效治疗伤寒耐药菌株、其他沙门菌属感染及肠毒性大肠埃希菌引起的旅行性腹泻

呼吸道感染

• 环丙沙星和左氧氟沙星可有效治疗结核；
• 左氧氟沙星和加替沙星、莫西沙星对衣原体、支原体和军团菌引起的上下呼吸道感染有效；

其他

四）常用药物

诺氟沙星（氟哌酸）

• 第一个氟喹诺酮类药，抗菌作用在第三代中最低。
• 诺氟沙星主要用于敏感菌引起的无并发症的感染，如：胃肠道、泌尿道感染。
• 安全范围窄，不良反应多，现已少用。

氧氟沙星（氟嗪酸）

• 药动学特点
  • 口服吸收快而完全，痰中浓度高；
  • 胆汁中浓度约为血药浓度的 7 倍左右；
  • 在脑脊液中浓度高；
  • 尿中排出量为本类药物最高；
• 抗菌谱特点：高效（诺氟沙星的 3~5 倍）、广谱
• 临床应用特点
  • 用于敏感菌所致各种感染；
  • 对结核杆菌有效（二线抗结核药）
• 不良反应特点：相对少见且轻。

左氧氟沙星

• 为氧氟沙星的左旋异构体， 抗菌活性为氧氟沙星 2 倍 （剂量仅为氧氟沙星的1/2）；
• 左氧氟沙星除对临床上常见的革兰阳性和阴性致病菌现出极强的抗菌活性外，对支原体、衣原体及军团菌也有较强的杀灭作用。
• 不良反应最低，是目前上市氟喹诺酮类最低者

环丙沙星

• 抗菌谱广，对 革兰阴性杆菌 的体外抗菌活性为目前临床应用喹诺酮类中 最强
• 一些对氨基糖苷类、第三代头孢菌素类耐药的细菌对环丙沙星仍敏感
• 铜绿假单胞菌性尿道炎，首选
• 对厌氧菌无效
• 可进入脑脊液，用于流行性脑脊髓膜炎和化脓性胸膜炎

洛美沙星

• t_1/2 长达 7h，可每日给药一次
• 体内抗菌活性较氧氟沙星强，但不及氟罗沙星
• 主要用于敏感菌引起的……，还适用于衣原体感染及结核病的治疗
• 具有光毒性或光敏性（洛美沙星最易发生）

氟罗沙星（多氟沙星）

• 血药浓度高，维持时间长
• 每日给药一次即有显著临床疗效
• 体外抗菌活性略低于环丙沙星，但体内抗菌活性强于现有各喹诺酮类

司帕沙星

• 长效（t_1/2 为 17.6h），抗菌活性强，组织穿透力强
• 对 革兰阳性细菌 活性明显优于环丙沙星
  • 对青霉素、头孢菌素耐药的肺炎链球菌仍有效
• 对革兰阴性细菌、支原体、衣原体、厌氧菌、结核分枝杆菌（包括异烟肼和利福平耐药菌）作用也较强
• 有光毒性反应，还可产生 Q-T 间期延长，宜慎用

莫西沙星

活性强

• 治疗患有上呼吸道和下呼吸道感染的成人（≥18岁），以及皮肤和软组织感染

不耐药

• 对青霉素类、头孢菌素类、糖肽类、大环内酯类和四环素类耐药的耐药机制不影响莫西沙星的抗菌活性
• 莫西沙星和这些抗菌药无交叉耐药性
• 对其它喹诺酮类耐药的革兰阳性菌和厌氧菌对莫西沙星敏感

吸收好

• 口服后可以很快被几乎完全吸收，给药不受进食影响

分布好

• 肺、窦和炎症损伤部位，药物浓度超过血药浓度

代谢好

• 老年人、肝功能损伤的患者、任何程度的肾功能受损的病人，不必调整用药剂量

最大的威胁

• 过敏性休克（可危及生命）

克林沙星

• 特点是对厌氧菌作用强，对 HP 有效

加替沙星

• 对厌氧菌有效
• 影响糖代谢，糖尿病患者慎用

五）要点口诀

• 四代喹类众沙星，抗菌广谱强活性
• 泌尿呼吸和肠道，革兰阴性有强效

二、磺胺类

一）常用药物

全身应用磺胺类

• 磺胺异噁唑（SIZ，菌得清）
• 磺胺嘧啶（SD，磺胺哒嗪）
• 磺胺甲噁唑（SMZ，新诺明）
• 磺胺多辛（SDM，周效磺胺）

局部应用磺胺类

• 柳氮磺胺吡啶（水杨酸偶氮磺胺吡啶）
• 甲磺灭脓（SML，磺胺米隆）
• 磺胺嘧啶银（SD-Ag）
• 磺胺醋酰（SA)

作用机制

• 从上到下为合成路径
• 对氨苯甲酸（PABA）+ 蝶啶
  • 通过二氢叶酸合成酶（磺胺类进行抑制）
• 二氢叶酸
  • 通过二氢叶酸还原酶（甲氧苄啶(TMP)，抑制）
• 四氢叶酸
• 合成嘌呤、嘧啶核苷酸
• DNA

二）抗菌谱

概述

• 抗菌谱广，抑菌
• 二菌一体和一虫，外加结核与麻风

详细

• 革兰氏阳性菌：溶血性链球菌、肺炎球菌
• 革兰氏阴性菌：脑膜炎球菌、流感杆菌、鼠疫杆菌、大肠杆菌、痢疾杆菌、伤寒杆菌等
• 沙眼衣原体、放线菌、疟原虫

三）应用

1. 可治疗敏感菌引起的感染
2. 流行性脑脊髓膜炎：SD 血浆蛋白结合率低，易进入脑脊液。
3. 泌尿道感染
   • SD、SIZ、SMZ、复方新诺明（SMZ + TMP）
   • 在尿中浓度高。
4. 呼吸道感染：复方新诺明。
5. SD-Ag 和 SML：烧伤创面感染。
6. 柳氮磺吡啶：口服难吸收，治肠道感染，溃疡性结肠炎。
7. SA：眼部感染，沙眼、结膜炎、角膜炎。
8. 伤寒：SMZ + TMP（复方新诺明）。
9. 鼠疫：SD + 链霉素。

四）不良反应

泌尿道损害

• 磺胺类可在尿中沉淀形成结晶尿
• 防治：多饮水，提高尿液 pH（同服碳酸氢钠），定时检查尿常规。
• SIZ 溶解性较好，不需同服碳酸氢钠
• SD，SMZ 需同服碳酸氢钠（增加溶解度）
• 碱化尿液多饮水，定期检查尿常规。

急性溶血性贫血

• 先天性 葡萄糖-6-磷酸脱氢酶(G-6-P-D) 缺乏患者易出现。

造血系统毒性

• 如粒细胞缺乏症，严重者可因骨髓抑制而出现血小板减少症，甚至再生障碍性贫血。

新生儿、特别是早产儿

• 可引起黄疸，甚至出现核黄疸。
• 新生儿、孕妇及哺乳期妇女禁用。
• 原因：磺胺类与血浆清蛋白竞争结合，置换出胆红素，可导致游离胆红素增加，导致黄疸与核黄疸。

过敏反应

三、其他人工合成抗菌药物

一）甲氧苄啶（TMP）

概述

• 又称抗菌增效剂

作用机制

• 抑制细菌二氢叶酸还原酶，使二氢叶酸不能还原成四氢叶酸，因而阻止细菌核酸合成。

抗菌作用

• 抗菌谱与 SMZ 相似，但抗菌活力较 SMZ 强 20~100 倍
• 单用易产生耐药性
• 铜绿假单胞菌、脆弱类杆菌和肠球菌通常耐药

临床应用

• TMP 与磺胺类合用，双重阻断四氢叶酸合成。
• 常用复方
  • 复方新诺明：TMP + SMZ（1:5）
  • 双嘧啶片：TMP + SD（1:10）

二）硝基呋喃类

呋喃妥因（呋喃坦啶）

抗菌作用

• 抑菌剂，多数大肠杆菌、肠球菌对其敏感
• 血药浓度很低，不适用于全身感染的治疗
• 临床主要用于敏感细菌所致的泌尿道感染

不良反应

• 多发性神经炎等神经系统症状
• 葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏者尚可出现溶血性贫血

呋喃唑酮（痢特灵）

抗菌作用

• 口服吸收少，肠内浓度高。
• 主要用于细菌性疾和旅游者腹泻；
• 也可用于伤寒、霍乱等。

不良反应

• 除胃肠道反应和过敏外，偶见溶血性贫血和黄痘。