第一章：泌尿系统疾病总论
一、考试大纲
- 肾脏的解剖与组织结构
- 肾脏的生理功能
- 常见肾脏疾病检查及临床意义
- 肾脏疾病常见综合征
- 肾脏疾病的诊断及防治原则
二、肾脏的解剖与生理功能
一）肾脏的解剖与组织结构
位置
- 肾脏位于腹膜后、脊柱两旁，左右各一
- 左肾：上极平第 11 胸椎，下极平第 2 腰椎下缘
- 右肾：上极平第 12 胸椎，下极平第 3 腰椎
- 右肾位置较左肾略低
成人肾脏
- 长 10.5～11.5cm
- 宽 5～7.2cm
- 厚 2～3cm
- 男性一个肾脏重量为 100～140g，女性略轻
肾脏的组成
- 肾脏
- 肾单位（每个肾脏由约 100 万个肾单位组成，肾单位包括肾小体及与之相连的肾小管）
- 平时一般只有 1/3 工作，其他都在休息
- 肾小球旁器
- 肾间质
- 血管和神经
- 肾单位（每个肾脏由约 100 万个肾单位组成，肾单位包括肾小体及与之相连的肾小管）
肾小球毛细血管壁（滤过膜）的三层结构
- 内皮细胞：扁平，胞体布满小孔（窗孔）
- 基底膜（GBM）：中层（致密层：带负电荷）内外层（疏松层）
- 足细胞（上皮细胞）：终末分化细胞，通过足突附着于基底膜，足突间裂隙孔由裂隙膜封闭。——分子筛、分子屏障
- 滤过膜由 内皮细胞、基底膜、上皮细胞（足细胞） 组成，滤过膜具有 分子屏障 和 电荷屏障 作用
二）肾脏的生理功能
肾小球滤过率（GFR）
- 主要取决于 肾小球内毛细血管和肾小囊内静水压、胶体渗透压以及滤过膜通透性 等
代谢产物排泄的主要形式
- 含氮废物如尿素、肌酐等主要由肾小球滤过排出
- 马尿酸、苯甲酸、各类胺类及尿酸主要由肾小管分泌，部分经肾小球滤过排出
近端肾小管：滤液的重吸收
- 每日原尿 180L，其中电解质成分与血浆相似；每日尿量仅 1.5L，99% 以上被重吸收
- Na⁺ 通过 Na⁺-K⁺-ATP 酶 吸收
- HCO₃⁻ 和 Cl⁻ 随 Na⁺ 一起转运
- 有机酸、尿酸、药物 → 肾小管上皮细胞主动摄取 → 分泌到肾小管腔 → 随尿排出
近端肾小管重吸收百分比
| 物质 | 重吸收比例 |
|---|---|
| 葡萄糖 | 100% |
| 氨基酸 | 100% |
| HCO₃⁻ | 90% |
| 水、NaCl | 70% |
髓袢与远端肾小管
- 髓袢：尿液的浓缩和稀释
- 远端肾小管：调节尿液最终成分
肾脏内分泌功能
- ①血管活性激素（作用肾本身）：球旁器分泌
- 血管紧张素原 → 血管紧张素Ⅰ → 血管紧张素Ⅱ → 醛固酮（RAS 系统）
- 前列腺素族
- 激肽系统
- ②非血管活性激素（作用全身）：
- EPO（促红细胞生成素）
- 1α 羟化酶（活化维生素 D₃）
三、肾脏疾病的检查及临床意义
一）尿常规检查
蛋白尿
- 24 小时蛋白尿 > 150mg/d，> 3.5g 为大量
- 尿蛋白 / 肌酐 > 300mg/g，临床蛋白尿
- 微量白蛋白尿： 30-300mg/d
- 生理性蛋白尿：无实质性肾脏病，一般量<1g/d，去除诱因后蛋白尿可消失
- 功能性：轻度、暂时，常因发热、运动或充血性心衰诱发
- 体位性：常见于青少年，常于直立、脊柱前凸位时发生，卧位时蛋白尿消失
- 肾小球性蛋白尿：肾小球滤过膜的损伤
- 选择性蛋白尿：病变轻，仅有白蛋白滤过
- 非选择性蛋白尿：病变重，主要是 IgG 等大分子蛋白无选择性滤过
- 肾小管性蛋白尿：肾小管重吸收障碍，导致 β2 微球蛋白、溶菌酶等小分子蛋白排出，一般 <2g/24h
- 溢出性蛋白尿：血中低分子蛋白（如轻链蛋白、血红蛋白、肌红蛋白等），当浓度过高时超过肾小管吸收阈值，可从尿中排出；见于血管内溶血、横纹肌溶解等
血尿
- 肉眼血尿（ 1ml/L ）：外观洗肉水样、血样、酱油色、血凝块
- 镜下血尿：红细胞 > 3 个/HP
- 肾小球与非肾小球性血尿（鉴别：尿沉渣相差显微镜 + 尿红细胞容积分布曲线）
| 相差显微镜下 | 尿红细胞容积分布曲线 | |
|---|---|---|
| 肾小球源性 | 变形 红细胞 | 非对称 曲线；尿峰值 RBC 容积 < 静脉峰值 RBC 容积 |
| 非肾小球源性 | 均一形态正常红细胞 | 对称曲线；尿峰值 RBC 容积 > 静脉峰值 RBC 容积 |
白细胞尿
- 白细胞 > 5 个/HP；或 > 40 万/1 小时尿或 > 100 万/12 小时尿
- 脓尿：蜕变的白细胞（脓细胞）尿
- 细菌尿：清洁外阴后无菌技术下采集的中段尿标本，涂片每个高倍镜视野均可见细菌，或培养菌落计数超过 10 万个/ml 时，称为细菌尿
管型尿
- 蛋白质在肾小管内凝固而形成，与尿蛋白的性质和浓度、尿 pH、尿量有关，宜采集晨尿标本检查
二）肾小球滤过率 GFR 测定
- 血肌酐（SCr）：粗略反映 GFR，肾小球滤过 <50% 时开始升高
- 内生肌酐清除率（Ccr）：比较准确反映 GFR，略高于 GFR
- MDRD 公式：比较方便反映 eGFR，准确度与内生肌酐清除率类似
三）影像学检查
四）肾活检
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四、肾脏疾病常见综合征
| 综合征 | 定义 / 特点 |
|---|---|
| 肾炎综合症 | 以血尿、蛋白尿和高血压为特征的综合症，可有肾功能改变 |
| 急性肾炎综合症 | 起病急，多见于儿童，常见前驱感染（链球菌感染） |
| 急进性肾炎综合症 | 肾功能急性进行性恶化，于数周至数月内进展为无尿的肾衰竭者 |
| 慢性肾炎综合症 | 起病缓慢，早期无症状，逐渐加重进展 |
| 肾病综合症 | 1. 尿蛋白 >3.5g/d；2. 血浆白蛋白 <30g/L；3. 水肿；4. 血脂升高。其中 1、2 两项为诊断所必需 |
| 急性肾损伤（AKI） | 各种原因引起的血肌酐在 48 小时内绝对值升高 ≥26.5umol/L，或 7 天内较基础值升高 ≥50%，或尿量 <0.5ml/(kg·h) 持续超过 6 小时 |
| 慢性肾脏病（CKD） | 肾脏损伤或肾小球滤过率 <60ml/(min·1.73m²)，时间 >3个月，表现为消化系统症状、贫血和双肾体积缩小等 |
| 无症状性血尿或（和）蛋白尿 | 无水肿、高血压及肾功能损害，而仅表现为肾小球源性血尿或（和）蛋白尿 |
五、防治原则
- 治疗原则
- 去除诱因，一般治疗
- 抑制免疫及炎症反应
- 防治并发症，延缓肾脏疾病进展
- 肾脏替代治疗
- 腹膜透析【此处插入图案】
- 血液透析【此处插入图案】