第六章：肺部感染性疾病
一、肺炎总论
一）肺炎的定义及流行病学
- 指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。
- 临床以发热、寒战、咳嗽、咳脓痰为特征；胸片至少见 1 处不透光阴影 。
二）病因和发病机制
两个因素
- 病原体：数量多，毒力强
- 宿主：免疫弱，免疫防御系统损害
传播途径
- 空气吸入
- 血流播散
- 邻近部位感染
- 上呼吸道定植菌误吸
- 胃肠道定植菌误吸
- 经人工气道吸入
发病机制
- 肺泡毛细血管充血、水肿、肺泡内纤维蛋白渗出及细胞浸润
- 金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、厌氧菌等易引起肺组织坏死
- 红（克雷伯）黄（金黄葡萄球）绿（铜绿假单胞）臭（厌氧菌）
- 其它肺炎治疗后肺结构与功能多可恢复
三）分类
解剖分类
- 大叶性肺炎：大面积肺泡，一整块
- 病变始于肺泡 ，通过肺泡孔蔓延直至部分段或段或整个肺叶；
- X 线表现为肺叶或段渗出性实变阴影；
- 有时肺泡内充满渗出液无气体，唯支气管清晰可见，呈现“支气管充气征”。
- 小叶性肺炎：大面积支气管，点状、散在
- 又称支气管肺炎， 病变常起于支气管或细支气管 ，继而累及腺泡或肺泡；
- X 线体征沿纹理分布于两肺下野内中带，大小不等的小片状或斑点状模糊阴影，密度不均，边缘淡而中心区略高。
- 间质性肺炎：磨玻璃样、马赛克影、条索状、网格状
病因分类
- 非感染性
- 感染性（细菌、病毒、特殊感染菌）
患病环境分类（主要基于病原体流行病学调查的资料）
社区获得性肺炎（CAP）
概述
- 常见细菌：肺炎链球菌、非典型病原体（支原体、衣原体）、流感嗜血杆菌、呼吸道病毒等。
- 以 G+ 球菌为主，肺炎球菌占 40-50%
诊断依据
- 新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴有胸痛。
- 发热。
- 肺实变体征或（和）湿性啰音。
- WBC > 10×10⁹/L 或 < 4×10⁹/L，伴或不伴核左移。
- 胸部 X 线检查显示片状、斑片状浸润型阴影或间质性改变，伴或不伴有胸腔积液。
- 以上 1-4 项任何一项加第 5 项并除外非感染性疾病。
医院获得性肺炎（HAP）
概述
- 指患者入院时不存在，也不处于潜伏期，而于入院 48 小时后 在医院内（包括老年护理院、康复院）发生的肺炎。
- 常见细菌：金葡菌、大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌，铜绿假单胞菌、肠杆菌属等。
- 以 G- 杆菌为主；MDR 增多（MRSA、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌）
诊断依据
- X 线检查出现新的或进展的肺部浸润影加以下两项：
- 发热超过 38℃。
- 血白细胞增多或减少。
- 脓性气道分泌物。
四）各种肺炎的临床表现
概述
- 症状：咳嗽、咳痰、胸痛、发热、呼吸困难
- 体征：呼吸频率增加、发绀、肺实变体征、湿罗音、胸腔积液体征
- 早期、轻症患者可无明显体征
重症肺炎诊断标准
| 主要标准 | 次要标准 |
|---|---|
| 有创机械通气 感染性休克需要血管收缩剂 | 呼吸频率 ≥ 30 次/分 氧合指数（PaO2/FiO2 ）≤ 250 多肺叶浸润 意识模糊，定向力障碍 高尿素血症（尿素氮 ≥ 7.14mol/L） 低血压需液体复苏 |
- 3 条次要标准或 1 条主要标准
常见肺炎的症状，体征，X 线征象
| 病原体 | 病史、症状，体征 | X 线征象 |
|---|---|---|
| 肺炎链球菌 | 急起病，寒战，高热， 铁锈痰 、胸痛、肺实变体征 | 肺叶或肺段 实变 ， 无空洞 ，可伴胸腔积液 |
| 金黄色葡萄球菌 | 急起病，寒战，高热， 脓血痰 ，毒血症状、 休克 | 肺叶或小叶侵润，早期 空洞脓胸 ， 液气囊腔 |
| 肺炎克雷伯杆菌 | 急起病，寒战，高热，全身 衰弱 ， 砖块色胶冻状痰 | 肺小叶变实，蜂窝状 脓肿 ， 叶间隙下坠 |
| 铜绿假单胞菌 | 毒血征明显，脓痰，可呈 蓝绿色 | 弥漫性支气管炎，早期肺 脓肿 |
| 大肠埃希菌 | 原有慢性病 ，发热，脓痰，呼吸困难 | 支气管肺炎， 脓胸 |
| 流感嗜血杆菌 | 高热、呼吸困难、 衰竭 | 支气管肺炎、肺叶实变、无空洞 |
| 厌氧菌 | 吸入病史 ，高热、 腥臭痰 、毒血症状 | 支气管肺炎，脓胸，脓气胸，多发肺 脓肿 |
| 军团菌 | 高热， 肌痛 ， 相对缓脉 | 下叶 斑片 浸润，进展迅速， 无空洞 |
| 支原体 | 缓起病 ，可小流行，乏力，肌痛头痛， 干咳 | 下叶 间质性 支气管肺炎， 3-4 周自行消退 |
| 念珠菌 | 慢性病史 ，畏寒、高热、 粘痰 | 双下肺纹理增多，支气管肺炎或大片浸润，可有空洞 |
| 曲霉菌 | 免疫抑制宿主 ，发热、干咳或棕黄色痰、胸痛、咯血、喘息 | 以 胸膜为基底 的楔形影、结节或团块影，内有空洞；有 晕轮征和新月体征 |
二、肺炎各论
一）肺炎球菌肺炎
定义
- 由肺炎链球菌引起的肺段或肺叶的急性炎症实变。
病因
- 其主要致病力是细菌的荚膜 （多糖结构与含量）
发病机制
- 肺炎链球菌荚膜
- 肺泡壁水肿
- RBC、WBC 和纤维素渗出
- 纤维蛋白渗出物溶解、吸收
- 肺泡重新充气
病理
- 一般不引起组织结构破坏
| 时期 | 病程 | 肉眼观 | 镜下观 | 临床联系 | X-ray |
|---|---|---|---|---|---|
| 充血期 | 1-2 | 肿大，暗红色 | 肺泡壁 cap 扩张充血，浆液性渗出↑，细菌繁殖播散 | 毒血症：寒战，高热，wbc↑ | 片状稍模糊影 |
| 红色肝变样期 | 3-4 | 质实，灰红，似肝 | 肺泡壁 cap 扩张充血，腔内大量 Rbc，形成纤维网 | 铁锈色痰，发绀，胸痛 | 大片致密影 |
| 灰色肝变样期 | 5-6 | 充血消退灰白色，质实 | 纤维素性渗出物↑，N↑ ,肺泡壁 cap 受压 | 粘液脓痰，缺氧改善 | 大片致密影 |
| 消散期 | 1 周 | 质软，病灶消失 | 变性坏死，蛋白溶解酶↑ | 体温下降 | 阴影减低，消失 |
症状及体征
- 健康的 青壮年
- 常有 受凉 、 淋雨 、疲劳、醉酒或病毒感染史
- 临床以 高热 、 寒战 、咳嗽、 铁锈色痰及胸痛 为特征，起病 急
- 鼻翼煽动、发细、 口角疱疹
辅助检查
- 血白细胞或中性粒细胞比例高，核左移。
- 痰涂片：G+，带荚膜的双球菌或链球菌。
- 痰培养 金指标 。
- X 线胸片：肺段或肺叶呈急性炎症实变。
- CT：实变中可见 支气管充气征
治疗
- 首选青霉素 G
- 青霉素过敏或耐青霉素肺炎链球菌肺炎选用三代头孢菌素、呼吸氟喹诺酮类等
- 多重耐药菌株者可选用万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺
- 支持治疗及并发症对症处理
二）葡萄球菌肺炎
定义
- 由葡萄球菌引起的急性肺化脓性炎症。
- 常发生于有基础疾病者和患流感及麻疹的儿童。
病因及发病机制
葡萄球菌的致病物质主要是毒素与酶 如溶血毒素、杀白细胞素、肠毒素等 具有溶血、坏死、杀白细胞及血管痉 挛等作用。 葡萄球菌致病力可用血浆凝固酶来测 定，阳性者（如金葡菌）致病力强. 医院内获得性肺炎中葡萄球菌感染占 11%~25%.
三）细菌性肺炎
并发症
实验室和其他检查
诊断、鉴别诊断
治疗