第七章：肺结核
一、病因
- 结核分枝杆菌分类
- 分型包括人型、牛型、非洲型和鼠型 4 类
- 致病菌 90% 以上为人型结核分枝杆菌
二、结核分枝杆菌生物学特性
- 多形性 ：细长稍弯曲两端圆形的杆菌
- 抗酸性：抗酸染色呈红色，抵抗盐酸酒精脱色
- 生长缓慢 ：增代时间为 14-20 小时，需氧菌， 培养时间 2-8 周 ，适宜生长温度 37℃ 左右
- 抵抗力强 ：对干燥、冷、酸、碱等抵抗力强
- 菌体结构复杂
- 主为类脂质、蛋白质、多糖类
- 类脂质中的蜡质（占 50%，坏死、液化、空洞、变态反应）
- 蛋白质（结核菌素成分，诱发皮肤变态反应）
- 多糖类（血清免疫应答反应）
三、结核病在人群中的传播
- 传染源：痰菌阳性的继发性肺结核患者。
- 传播途径：飞沫传播。
- 易感人群：机体自然免疫力低下和获得性特异性抵抗力低下者，如婴幼儿、老年人、HIV 感染者、免疫抑制剂使用者。
- 传染性大小：排菌数量、空间菌微滴的密度及通风接触密切程度、时间以及个人免疫力。
四、结核病的发生与发展
一）概述
- 原发病灶结核菌
- 大部分被消灭
- 少量处于休眠
- 持续休眠
- 继发结核病
二）发展过程
- 结核菌感染——肺泡巨噬细胞反应分泌细胞因子——吸引淋巴、单核细胞积聚——形成肉芽肿——限制细菌扩散并杀灭细菌
- 细胞介导免疫反应：是宿主获得性抗结核保护作用的最主要机制，是由 T 细胞介导的细胞免疫 。
- 迟发型变态反应：是宿主对细菌及其代谢产物的超常反应，发生于结核菌侵入人体 4-8 周后 ，亦由 T 细胞介导，以巨噬细胞为效应细胞。
- KOCH 现象 ：机体对结核分枝杆菌再感染和初感染所表现出不同反应的现象。
五、分类
一）概述
| 类型 | 好发人群 | 临床特点 | X 线 |
|---|---|---|---|
| 1.原发型 | 少年儿童，有结核接触史 | 症状轻微，类似感冒 | 肺部原发灶、淋巴管炎、肺部淋巴结肿大，三者呈哑铃性 |
| 2.1.急性血行播散型 | 婴幼儿、青少年、成人，特别是免疫力低下者 | 起病急，有全身毒血症状，约一半以上合并结核性脑膜炎和其他脏器结核 | 发病2周可见满肺大小、密度、分布均匀的粟粒状结节 |
| 2.2.亚急性血行播散型 | 青少年、成人 | 起病缓，症状轻或无 | 双肺上中见大小、密度、分布不均的粟粒状结节 |
| 3.继发型 | 成人 | 缓慢，干酪型可急性发病；迁延，全身毒性症状，咳嗽、咯血等 | 呈渗出 浸润型、干酪型、结核球、空洞型、纤维空洞型 等表现 |
| 4.结核性胸膜炎 | |||
| 5.其他肺外结核 | |||
| 6.菌阴肺结核 |
二）补充
-
浸润型：成人最常见
-
干酪型：最严重；毛玻璃阴影
-
空洞型：薄壁；干酪溶解性空洞
-
纤维空洞型：厚壁；肺门抬高和肺纹理呈“垂柳状”；纵膈向患侧移位；开放性结核的来源
-
结核球：卫星灶、直径 2-4cm
三）菌阴肺结核
- 典型肺结核临床症状和胸部 X 线表现
- 临床可排除其他非结核性肺部疾患
- PPD（5IU）强阳性，血清抗结核抗体阳性
- 诊断性抗结核治疗有效
- 痰结核菌 PCR 和探针检测阳性
- 肺外组织病理证实结核病变
- 支气管灌洗检出抗酸分枝杆菌
- 支气管或肺组织病理证实结合病变
- 符合以上 1-6 项中至少 3 项或 7、8 中 1 项可确诊
六、临床表现
一）呼吸系统症状
- 咳嗽、咳痰
- 咯血： 1/3 ，少量咯血多见
- 胸痛：胸膜性疼痛
- 呼吸困难：干酪性肺炎和大量胸腔积液
二）全身症状
- 发热为最常见症状，多为长期午后潮热，部分患者有倦怠乏力、盗汗、食欲减退和体重减轻等。
- 育龄女性患者可以有月经不调。
七、辅助检查
一）常规首选 X 线
-
可发现早期轻微病变；
-
病变多发生在上叶的尖后段和下叶的背段、后基底段；
-
密度不均匀、边缘较清楚和变化较慢，易形成空洞和播散病灶。
-
原发综合征
- 右上肺边缘模糊的片状阴影，淋巴管炎和肿大的肺门淋巴结共同构成一哑铃形的病灶。
- 肺门淋巴结肿大-胸内淋巴结结核。
二）痰结核分枝杆菌检查
- 是确诊肺结核病的主要方法
- 痰涂片检查是简单、快速、易行和可靠的方法 ，但欠敏感， 提示有抗酸杆菌 （ >5000/ml，可阳性）
- 结核分枝杆菌培养常作为结核病诊断的金标准。
三）结核菌素试验（PPD）
- 广泛应用于检出结核分枝杆菌的感染，而非检出结核病。
- 结核菌素试验对儿童、少年和青年的结核病（未接种过卡介苗）诊断有参考意义。
- 方法：
- 位置 : 左侧前臂曲侧中上 1/3 处
- 剂量 : 0.1ml（ 5IU ) 皮内注射
- 时间：试验后 48-72 小时观察
- 测量： 硬结直径，而不是红晕直径 （硬结为特异性变态反应，而红晕为非特异性变态反应）
- 结核菌素呈阴性
- 感染后 4-8 周前（未形成变态反应）
- 营养不良、HIV、麻疹、水痘、癌症
- 严重的细菌感染（包括粟粒性肺结核和结核性脑膜炎）
四）γ-干扰素释放实验（T-SPOT）
- 再次接触结核杆菌：特异性 T 淋巴细胞 释放细胞因子 γ
- 不会受卡介苗接种、非结核分枝杆菌影响
- 鉴别结核分枝杆菌感染及卡介苗接种影响、非结核分枝杆菌感染比 PPD 更有意义
- 阳性：存在结核感染、不能决定是否为活动性
八、治疗
- 治疗原则：早期、规律、全程、适量、联合。
一）菌群特征及对药物的敏感性
| 指标 | A 群 | B 群 | C 群 | D 群 |
|---|---|---|---|---|
| 菌群特点 | 快速繁殖，占绝大部分；细菌数量大，易产生耐药变异菌 | 处于半静止状态 | 处于半静止状态，可突然间歇性短暂的生长繁殖 | 休眠状态，不繁殖，数量很少 |
| 部位 | 巨噬细胞外和肺空洞干酪液化部分 | 巨噬细胞内酸性环境中和空洞壁坏死组织中 | 干酪灶 | 病灶中 |
| 敏感药物 | 异烟肼>链霉素>利福平>乙胺丁醇 | 吡嗪酰胺>利福平>异烟肼 | 利福平>异烟肼 | 无敏感药物 |
二）常用药物
| 药物 | 特点 | 作用部位 | 机制 | 副作用 |
|---|---|---|---|---|
| 异烟肼 INH，H | 杀菌； 口服吸收快；可通过血脑屏障 | 细胞内外抑制 DNA 合成 | 周围神经炎；偶可发生药物性肝炎 | |
| 利福平 RFP，R | 杀菌；特别是对 C 菌群 | 细胞内外抑制 mRNA 合成 | 肝功能受损；过敏 | |
| 吡嗪酰胺 PZA，Z | 杀菌 | 细胞内吡嗪酸抑菌 | 高尿酸；关节痛；肝损害 | |
| 链霉素 SM，S | 杀菌 | 细胞外 | 抑制蛋白质合成 | 耳、肾毒性、前庭功能损害 |
| 乙胺丁醇 EMB，E | 抑菌 | - | 抑制 RNA 合成 | 视神经炎 |
| 对氨基水杨酸 PAS，P | 抑菌 | - | 干扰叶酸合成 | 胃肠不适 |
三）标准治疗方案
| 情况 | 每日用药方案（强化） | 间歇用药方案（巩固） |
|---|---|---|
| 初治肺结核 | 2HRZE/4HR （2 个月，4 个月） | 2H3R3Z3E3/4H3R3 （2 个月，一周吃 3 次） |
| 复治涂阳肺结核 | 2HRZSE/6~10HRE | 2H3R3Z3SE3/6~10H3R3E3 |
四）耐多药结核病的治疗
- 耐多药结核病：指标本中分离的结核菌至少耐 H、R 两种药物 ，两种以上即为耐多药结核病。
- 治疗时间长、死亡率及复发率高；
- 治疗：选用未曾用过的一或二线药物，或药物敏感试验证实敏感的药物，多种药物联合应用。
- 时间：加强期 9-12 个月，总疗程 20 个月及以上（九版更新）
五）其他
- 咯血等对症治疗：
- 咯血处置要注意镇静、止血，患侧卧位，预防和抢救因咯血所致的室息并防止肺结核播散。
- 大咯血 : 垂体后叶素（冠心病、高血压、心衰、孕妇禁用） 或支气管动脉栓塞。
- 糖皮质激素：仅用于结核中毒症状重；在有效抗结核的情况下；4-8 周；泼尼松 20mg，1-2 周后递减。
- 外科治疗：治疗无效、耐药厚壁空洞、大干酪、脓胸、胸膜瘘、大咯血治疗无效。
九、肺结核及其他疾病
一）糖尿病合并肺结核
- 3-6 倍患病率
- 起病较急、较重，易被误诊。
- 肺部病变以浸润、渗出、干酪样坏死为主，易于融合并形成空洞，下肺野发生率比一般人群高。
- 治疗效果较差
二）HIV/AIDS 与结核病
- 结核病是 HIV/AIDS 最常见的机会性感染性疾病
- 下肺野结核多见，常伴胸腔积液、纵隔淋巴结肿大，空洞少见
- PPD 皮肤试验阳性率低
- 抗结核药疗效差且药物副作用发生率高
- 预后差
三）肝炎和肺结核
- 异烟肼、利福平、吡嗪酰胺有肝毒性
- 20% 患者转氨酶轻度升高，无需停药，可恢复
- 停药指征：食欲不良、黄疽、肝大
- 肝炎严重：2SHE/10HE
四）硅沉着病
- III 期矽肺合并肺结核高达 50% 以上
- 同单纯肺结核治疗相同