第二章：心力衰竭
一、病因及诱因
一）定义
- 心力衰竭是 各种心脏结构和（或）功能性疾病 导致 心室充盈和（或）射血 功能受损，心排血量不能满足机体代谢的需要，器官、组织血液灌注不足， 肺循环和（或）体循环淤血 而引起的一组综合症。
- 临床主要表现是 呼吸困难、体力活动受限和体液潴留。
二）基本病因
原发性心肌损害
- 缺血性心肌病：冠心病心肌缺血和心梗最常见
- 心肌炎与心肌病：病毒性心肌炎与扩张性心肌病最常见
- 心肌代谢障碍性疾病：糖尿病心肌病最常见
心脏负荷过重
- 压力负荷（后）过重 ：见于高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄等
- 容量负荷（前）过重 ：心脏瓣膜关闭不全；左、右心或动静脉分流性先天性心血管病；循环血量增多的疾病
- 前负荷：人身上的血，就是人身上的钱，称“ 钱 ”负荷
- 前负荷增加的三条原因：不一缺一钱
- 不：四个瓣膜关闭“ 不 ”全
- 缺：房间隔“ 缺 ”损；室间隔“缺" 损；
- 钱： 贫血、甲亢、动静脉瘘、脚气病、妊娠（评价冻脚人）（钱多一血容量增多）
心室前负荷不足
- 二狭、心脏压塞、限制性心肌病、缩窄性心肌炎等
三）诱因
| 诱因种类 | 常见原因或例子 |
|---|---|
| 感染 | 呼吸道感染是最常见，最重要的诱因 |
| 心律失常 | 房颤最常见 |
| 血容量增加 | 如摄入钠盐过多，静脉输入液体过多、过快等 |
| 过度体力劳累或情绪激动 | 如妊娠后期及分娩过程，暴怒等 |
| 治疗不当 | 如不恰当停用利尿药物或降血压药等 |
| 原有心脏病变加重或并发其他疾病 | 如冠心病发生心肌梗死，风湿性心瓣膜病出现风湿活动，合并甲状腺功能亢进或贫血等 |
二、病理生理
| 常见机制 | 解释 |
|---|---|
| Frank-Starling 机制 | 即增加心脏的前负荷，使回心血量增多，心室舒张末期容积增加，从而增加心排血量及提高心脏作功量 |
| 心肌肥厚 | 心脏后负荷增高时心肌肥厚，心肌细胞数量并不增多，以心肌纤维增多为主 |
| 神经体液的代偿机制 | 交感神经兴奋性增强 |
| 神经体液的代偿机制 | 肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活 |
| 心脏舒张功能不全 | 主动舒张功能障碍：钙离子不能及时地被肌浆网摄回及泵出胞外 |
| 心脏舒张功能不全 | 心室肌的顺应性减退及充盈障碍：主要见于心室肥厚如高血压及肥厚性心肌病 |
| 心肌损害和心室重塑 | 心肌、血管平滑肌、血管内皮细胞等的肥厚、扩张、纤维化等， 心室重塑是心衰的基本病理机制 |
| 心衰体液因子变化 | 分泌部位 | 心衰时 | 功能 |
|---|---|---|---|
| 心钠肽 ANP | 心房肌和心室肌 | 增多 | 扩张血管；排钠；水平与心衰程度相关 |
| 脑钠肽 BNP | 心室肌 | 增多 | 扩张血管；排钠；水平与心衰程度相关 |
| 精氨酸加压素AVP | 下丘脑 | 增多 | 抗利尿；收缩血管；维持血浆渗透压 |
| 内皮素 | 血管内皮 | 增多 | 强烈缩血管作用 |
三、心衰分型和心功能分级
一）类型
- 急性（ 急性左心衰常见 ）和慢性（占大多数）
- 左心、右心和全心
- 射血分数降低性心衰（同收缩性心衰）
- 射血分数保留性心衰（同舒张性心衰）（九版更新）
二）分期
- 前心衰阶段 ：患者 存在心衰高危因素 ，但目前尚无心脏结构或功能异常，也无心衰的症状和（或）体征。
- 前临床心衰阶段 ：患者无心衰的症状和（或）体征， 但已发展为结构性心脏病 ，如左室肥厚、无症状瓣膜性心脏病、既往心肌梗死史等。
- 临床心衰阶段 ：患者已有 基础结构性心脏病 ，既往或目前 有心衰症状和（或）体征 。
- 难治性终末期心衰阶段 ：患者虽经严格优化内科治疗，但休息时仍有症状，常伴心源性恶病质，须反复长期住院。
三）分级
- 美国纽约心脏病协会（NYHA）
- I 级：体力活动 不受限 ，即心功能代偿期
- II 级：体力活动 轻度受限 。休息时无症状，日常活动引起乏力，称轻度心衰。
- III 级：体力活动 明显受限 ，轻于日常活动即乏力，亦称中度心衰。
- IV 级： 休息 时有心衰症状，亦称重度心衰
四）分度
- 六分钟步行试验（US Carvedilol 研究）
- 重度心功能不全：距离 <150 米
- 中度心功能不全：150-450 米
- 轻度心功能不全：>450 米
四、临床表现与体征
一）左心衰竭
| 临床表现 | 说明 |
|---|---|
| 呼吸困难 | 是左心衰较早出现的症状 |
| 劳力性呼吸困难 | 最先出现 （肥厚心、主狭、右心衰、特发肺） |
| 夜间阵发性呼吸困难 | 称“心源性哮喘” （肺充血、迷走兴奋、气管收缩、横膈抬高、肺活量减少等） |
| 端坐呼吸、急性肺水肿、心源性哮喘 | 急性肺水肿是左心衰呼吸困难最严重的形式 |
| 体征 | 原心脏病体征、HR↑、奔马律、P2↑、两肺底湿啰音（下垂部位）、哮鸣音 |
二）右心衰竭
症状
- 消化道症状 ：胃肠道及肝脏淤血引起腹胀、食欲不振、恶心、呕吐等
- 劳力性呼吸困难：继发于左心衰的右心衰呼吸困难业已存在
体征
- 水肿： 首先出现于身体最低垂的部位，常为对称性可压陷性
- 颈静脉征：颈静脉搏动增强、充盈、怒张；肝颈静脉反流征阳性
- 肝脏肿大
- 基础心脏病体征 + 三尖瓣关闭不全的反流性杂音
三）其他
交替脉
- 与左心室的收缩力强弱交替有关，见于左心衰、高血压性心脏病、急性心衰竭
奇脉
- 吸气时脉搏明显减弱或消失。
- 见于右心衰、大量胸腔积液、大量心包积液、缩窄性心包炎、肺气肿、支气管哮喘（心脏受压迫）
水冲脉
- 甲亢、严重贫血、主动脉瓣关闭不全、动静脉瘘
五、检查
一）X 线
- 心影大小及外形为心脏病的病因诊断提供重要的参考资料（ 左心衰：左室大；右心衰：右房及右室大）
- 慢性肺淤血的特征性表现：Kerley B 线是在肺野外侧清晰可见的水平线状影；
二）超声心动图（最主要，首选）
- 正常左室射血分数( LVEF 值）>50%， LVEF ≤ 40% 为收缩期心力衰竭的诊断标准 。
三）放射性核素检查
- 判断心室腔大小（EF 值）；左心室最大充盈速率以反映心脏舒张功能
四）心-肺吸氧运动试验
- 仅适用于慢性稳定性心衰患者：测最大耗氧量、无氧阈值
五）有创性血流动力学（金指标）
- 心脏指数（CI）及肺小动脉楔压（PCWP），直接反映左检查心功能，正常时 CI>2.5L/ ( min·m²)；PCWP<12mmHg
- 主要提示左心
六、鉴别诊断
| 指标 | 心源性哮喘 | 支气管哮喘 |
|---|---|---|
| 病史 | 老年人多见，有心脏病史（高血压、心梗等） | 青年人多见，有过敏史 |
| 症状 | 常在夜间发生，坐起或站立后可缓解，严重时咳白色或粉红色泡沫痰 | 冬春季易发，咳白色粘痰 |
| 体征 | 心脏病的体征、奔马律、肺干湿啰音 | 心脏正常，肺哮鸣音、桶状胸 |
| X 线检查 | 心脏大、肺淤血 | 心脏正常，肺气肿征 |
| 治疗 | 强心利尿扩管 | 有效氨茶碱、激素 |
- 测定血浆 BNP 水平具有参考价值
七、心衰的治疗
一）概述
- 治疗原则：改善生活质量，防止左室进行性扩大，缓解症状，降低死亡率
- 病因治疗：基本病因治疗，消除诱因
- 一般治疗：休息、控制水钠摄入
- 药物治疗：利尿剂、ACEI、洋地黄、β 受体阻滞剂、其他