第五章：消化性溃疡

一、流行病学

  • 季节性：秋冬季多于夏季
  • 高峰年龄：DU 好发于青壮年；GU 好发于中老年
  • 性别：男多于女
  • 比例：DU:GU = 3:1

二、病因及发病机制

  1. 损伤因素：胃酸、胃蛋白酶、Hp、胆盐、乙醇、药物（水杨酸、保泰松、消炎痛）

  2. 防御因素：粘膜屏障、粘液/碳酸氢盐屏障、胃粘膜丰富的血流、上皮细胞快速更新、前列腺素、表皮生长因子

  3. 损伤因素增强：DU / 防御因素减弱：GU

  4. Hp与上消化道的四种疾病密切相关

  • 慢性胃炎
  • 消化性溃疡
  • 胃粘膜相关性淋巴组织恶性淋巴瘤（MALT 淋巴瘤）
  • 胃癌
  1. 与消化性溃疡相关的病因和疾病
  2. 感染：Hp、单纯疱疹病毒、结核、巨细胞病毒、海尔曼螺杆菌
  3. 药物：NSAIDs、糖皮质激素、氯吡格雷、化疗药物、双磷酸盐、西罗莫司
  4. 遗传：高胃酸
  5. 胃排空障碍：十二指肠-胃反流
  6. 激素：胃窦G细胞功能亢进、促胃液素瘤、系统性肥大细胞增生症
  7. 血供不足或血流淤滞：休克、肝硬化
  8. 浸润性疾病：克罗恩病、结节病
  9. 手术后状态：胃窦切除术后
  10. 放射治疗

三、临床表现

一）疾病特点

  • 慢性过程
  • 周期性发作
  • 节律性上腹痛
  • 抑酸可缓解性

二）疾病比较

GU（胃溃疡）DU（十二指肠溃疡）
发病年龄中老年青壮年
部位胃窦、胃小弯十二指肠球部
疼痛特点餐后痛、进餐加重饥饿痛、夜间痛
癌变可以无
无症状以出血、穿孔等并发症为首发症状；老年人较多见；NSAID 引起的溃疡近半数无症状。以出血、穿孔等并发症为首发症状；老年人较多见；NSAID 引起的溃疡近半数无症状。

三）特殊类型溃疡

复合溃疡

  • 男性多见
  • 胃和十二指肠同时发生的溃疡
  • DU 往往先于 GU 出现
  • 幽门梗阻发生率较高

球后溃疡

  • 指十二指肠降段、水平段的溃疡
  • 午夜痛及背部放射痛多见
  • 易出血、幽门梗阻、黄疽
  • 药物治疗反应差

幽门管溃疡

  • 餐后很快发生疼痛
  • 早期出现呕吐
  • 易出现幽门梗阻、出血、穿孔

巨大溃疡

  • 直径 > 2cm，药物治疗差，愈合慢，易穿孔，常见于老人及吃药人。

老年人消化性溃疡

  • 临床表现多不典型，疼痛无规则，GU 多位于胃体上部甚至胃底部、溃疡常较大。

儿童期溃疡

  • 主要发生学龄前儿童，低于成人发病率，腹痛多在脐周，常出现呕吐。

难治性溃疡

  • 经正常治疗溃疡未愈合者（hp 存在、穿透性、CD、误诊、诱因、疾病或药物影响）。

记忆

  • 药物反应差：幽门管溃疡、球后溃疡、巨大溃疡、癌性溃疡
  • 出血溃疡：幽门管溃疡、球后溃疡

四、辅助检查

一）首选胃镜 + 活检

二）X 线钡餐检查

  • 溃疡直接征象龛影、黏膜聚集
  • 间接征象局部变形、激惹、痉挛性切迹

三）Hp 检测

  • 侵入性：快速尿素酶试验（侵入性检查的首选方法）、组织学检查、Hp 培养
  • 非侵入性：13C 和 14C 尿素呼气试验（根除治疗后复查的首选方法）、血清学检查、粪便 Hp 抗原检测

五、鉴别诊断

一）胃癌

  • 溃疡不规则常 > 2cm；
  • 龛影位于胃腔之内；
  • 龛影周围胃壁僵直，呈结节状，向溃疡聚集的皱有融合、中断现象；
  • 胃镜确诊。

二）促胃液素瘤

  1. 胃肠胰神经内分泌肿瘤
  2. 难治、多发、部位不典型
  3. 检测促胃液素
  4. 增强 CT 或 MRI
  5. 早期手术

六、并发症

一）出血

  • DU 多见
  • 最常见的并发症
    1. 5ml/d，便潜血（+）
    2. 50-100ml/d，黑便
    3. 250-300ml/d，开始呕血
    4. 400ml/d，引起症状
    5. 800ml/d，休克

二）穿孔

  • 1/3 - 1/2 与服用 NSAIDS 有关
  • 位于十二指肠前壁或胃前壁
  • 易引起急性腹膜炎（隔下游离气体）
  • 肝浊音界消失

三）幽门梗阻

  • DU 或幽门管溃疡引起
  • 餐后饱胀、上腹疼痛加重，呕吐物
  • 含发酵酸性宿食

四）癌变

  • GU 癌变风险高
  • DU 一般不癌变

七、治疗

一）治疗原则

  1. 消除病因
  2. 控制症状
  3. 促进溃疡愈合
  4. 预防复发
  5. 避免并发症
  6. （根除 Hp，抑酸，保护胃）

二）抑制胃酸

类别代表药作用机制注意事项
H2 受体拮抗剂(H2RA)西咪替丁
雷尼替丁
法莫替丁		抑制基础胃酸及刺激的胃酸分泌；
法莫替丁 > 雷尼替丁 > 西咪替丁		适用于根除幽门螺杆菌疗程完成后的后续治疗，及某些情况下预防溃疡复发的长程维持治疗。
质子泵抑制剂(PPI)奥美拉唑抑制壁细胞胃酸分泌终末步骤中的关键酶H+ - K+ ATP 酶，使其不可逆失活，抑酸作用最强、最持久。适用于难治性溃疡或 NSAID 溃疡患者不能停用 NSAID 时的治疗。

三）根除 Hp

  • 质子泵抑制剂+胶体铋（选择两种）：PPI（奥美拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑等）、铋剂（枸橡酸铋钾、果胶铋等）
  • 抗菌药物（选择两种）：克拉霉素、阿莫西林、喹诺酮；甲硝唑、替硝唑、呋喃唑酮
  • 上述剂量分 2 次服，疗程 10~14 天
  • 四联疗法：1 PPI + 1 秘剂 + 2 抗生素
  • 根除幽门螺杆菌治疗中的抗溃疡治疗
    • DU 患者抑酸总疗程 4 周；
    • GU 患者抑酸疗程 6~8 周。

四）胃黏膜保护剂

药物作用机制副作用
弱碱性抗酸剂（铝剂）保护溃疡面，刺激表皮生长因子，分泌。便秘
铋剂同上并抑制 Hp舌苔发黑，长期服用导致铋中毒，肾功能不全忌用。

五）NSAID 溃疡的治疗和预防

  1. 应立即停用 NSAID；
  2. 如病情不允许可换用对黏膜损伤少的 NSAID 如特异性 COX-2 抑制剂（如塞来昔布）；
  3. 对停用 NSAID 者，可予常规剂量常规疗程的 H2RA 或 PPI 治疗；
  4. 对不能停用 NSAID 者，应选用 PPI 治疗（H2RA 疗效差）；
  5. 应同时检测幽门螺杆菌，如有幽门螺杆菌感染应同时根除幽门螺杆菌；
  6. 溃疡愈合后，如不能停用 NSAID，无论幽门螺杆菌阳性还是阴性都必须继续 PPI 域米索前列醇长程维持治疗以预防溃疡复发。

六）内镜治疗

内镜特点再出血率(%)治疗策略
活动性动脉出血90PPI + 胃镜下治疗，必要时血管介入治疗或手术
裸露血管50PPI + 胃镜下治疗
血凝块25~30PPI，必要时胃镜下治疗
溃疡不伴血迹<5PPI

七）外科治疗

  • 大量出血经内科治疗无效；
  • 急性穿孔、慢性穿透溃疡；
  • 瘢痕性幽门梗阻；
  • 胃溃疡癌变；