第三章：缺铁性贫血

一、考试大纲

1. 病因和发病机制
2. 临床表现
3. 实验室检查
4. 诊断、鉴别诊断
5. 治疗

二、病因及发病机制

一）铁代谢概要

1. 食物中的铁在胃酸和还原物质（如 VitC）作用下，更有利于吸收

   • 植物性酸及碱性药物等不利于铁吸收

2. 铁主要在十二指肠及上段小肠吸收

3. 吸收入血后的铁与转铁蛋白结合运输，供骨髓制造血红蛋白及多种含铁酶

4. 贮存铁主要存在于肝、脾、骨髓等单核-巨噬细胞系统

5. 血红蛋白铁约占体内总铁的 67%

6. 胆汁、尿、粪、汗等为铁丢失途径

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二）病因

1. 摄入不足
   • 长期膳食质量差
   • 青少年偏食
   • 需要增加
     • 婴幼儿
     • 妊娠和哺乳期妇女
2. 吸收障碍
   • 胃大部切除术后
   • 胃肠道功能紊乱
     • 长期腹泻
     • 慢性肠炎
     • Crohn 病
   • 转运障碍
     • 无转铁蛋白血症
     • 肝病
3. 丢失过多
   1. 各种慢性失血
      1. 慢性胃肠道失血
      2. 食管或胃底静脉曲张破裂
      3. 胃、十二指肠溃疡
   2. 妇女月经过多
4. 慢性失血是最常见原因

三）缺铁的主要影响

1. 贮存铁、含铁血黄素减少
2. 对铁代谢的影响
   • 血清铁降低
   • 转铁蛋白饱和度降低
   • 总铁结合力升高
   • 未结合铁结合力升高
3. 对造血系统的影响
   • 血红蛋白生成减少
   • 红细胞胞浆少、体积小
   • 形成小细胞低色素性贫血
4. 对组织细胞代谢的影响
   • 影响精神、体力、行为
   • 影响免疫功能
   • 影响儿童生长发育和智力

三、临床表现

一）缺铁原发病表现

• 消化道溃疡
• 痔疮
• 肿瘤
• 钩虫病
• 妇女月经过多

二）贫血一般表现

1. 乏力
2. 头晕
3. 眼花
4. 耳鸣
5. 心悸
6. 面色苍白
7. 心率增快

三）组织缺铁表现

• 肌肉功能下降、体力下降
• 儿童及青少年发育迟缓、智力偏低
• 神经精神症状
• 上皮细胞代谢障碍及黏膜损害
  • 皮肤干燥
  • 毛发干枯
  • 异食癖
  • 反甲
  • 吞咽困难

四、实验室检查

一）血象

1. 呈小细胞低色素性贫血
2. 网织红细胞计数多正常或轻度增高
3. 红细胞体积分布宽度可增高
4. 白细胞和血小板计数可正常、降低

二）骨髓象

• 增生活跃或明显活跃

• 以 红系增生为主

  • 以中、晚幼红细胞为主

• 可见 “核老浆幼” 现象

三）铁代谢检查

四）卟啉代谢及其他

• 红细胞内游离原卟啉（FEP）升高，提示血红素合成障碍

  • FEP/Hb >4.5 μg/gHb

• 血清转铁蛋白受体（sTfR）升高，sTfR 测定是 反应缺铁性红细胞生成的最佳指标

  • sTfR >26.5 nmol/L 有助于诊断缺铁

五、诊断

一）储铁耗尽（ID）

1. 血清铁蛋白 <12 μg/L
2. 骨髓小粒可染铁消失
3. 铁粒幼红细胞 <15%
4. 血红蛋白及血清铁指标可仍正常

二）缺铁性红细胞生成（IDE）

1. 符合 ID 的诊断标准（1+2 两个标准）
2. 转铁蛋白饱和度 <15%
3. FEP/Hb >4.5 μg/gHb
4. 血红蛋白可仍正常

三）缺铁性贫血（IDA）

1. 符合 IDE 的诊断标准（1+2+3 三个标准）
2. 具备 小细胞低色素性贫血 表现
   1. 男性 Hb <120 g/L
   2. 女性 Hb <110 g/L
   3. 孕妇 Hb <100 g/L
   4. MCV <80 fl
   5. MCH <27 pg
   6. MCHC <32%

六、鉴别诊断

一）铁粒幼细胞性贫血

1. 属于红细胞铁利用障碍性贫血
2. 骨髓中铁粒幼细胞增多
3. 可见特征性环形铁粒幼细胞
4. 无缺铁表现
5. 血清铁和铁蛋白增高

二）海洋性贫血

• 常有家族史
• 可有慢性溶血表现
  • 脾肿大
  • 黄疸
• 血片可见 靶形红细胞
• 血清铁、铁蛋白和转铁蛋白饱和度不降低，且常增高

三）慢性病性贫血

1. 常见于慢性感染、风湿病、恶性肿瘤伴发的轻-中度贫血
2. 血清铁降低，但总铁结合力不增加
3. 血清铁蛋白（SF）和运铁蛋白受体增高
4. 骨髓铁粒幼细胞减少，而巨噬细胞内（骨髓细胞外）铁增多

四）转铁蛋白缺乏症

• 可见于常染色体隐性遗传病、肝病、肿瘤
• 呈小细胞低色素性贫血
• 血清铁、总铁结合力、铁蛋白均降低

七、治疗

一）治疗原则

• 根除病因
• 补足贮铁

二）病因治疗

• 针对原发病进行处理

三）补充铁剂

1. 首选口服铁剂
2. 疗效观察
   • 首先出现网织红细胞增高
   • 约 10 天后较明显
   • 血红蛋白约 2 个月左右基本恢复正常
3. 疗程
   • 血红蛋白正常后仍应继续补铁 4~6 个月
   • 直至铁蛋白恢复正常
4. 肌注适应证
   • 口服不能耐受
   • 存在吸收障碍
   • 可选右旋糖酐铁肌注

八、实战演练

一）单题

1. 铁蛋白和含铁血黄素主要贮存在：肝、脾、骨髓的单核-巨噬细胞
2. 成年男性缺铁性贫血最常见原因：消化道慢性失血
3. 属于组织缺铁表现的是：异食癖
4. 关于缺铁性贫血表现的不正确说法是：感染发生率减低
5. 骨髓有核红细胞出现“核老浆幼”现象的疾病是：缺铁性贫血
6. 不符合缺铁性贫血的实验室表现是：总铁结合力减低
7. 月经过多伴相关铁代谢异常的病例，最可能诊断：缺铁性贫血
8. 慢性炎症性贫血对应的铁代谢模式：骨髓细胞外铁升高、铁粒幼细胞数降低、转铁蛋白饱和度降低
9. 缺铁性贫血对应的铁代谢模式：骨髓细胞外铁降低、铁粒幼细胞数降低、转铁蛋白饱和度降低
10. 口服铁剂中胃肠道反应较明显者：硫酸亚铁
11. 缺铁性贫血预后主要取决于：原发病是否能够彻底治疗
12. 年轻女性病例中最不可能的致病原因是：需铁量增加
13. 合并十二指肠溃疡的病例中最不适宜的处理是：口服稀盐酸