第五章：尿路感染

一、考试大纲

1. 病因和发病机制
2. 临床表现
3. 实验室和其他检查
4. 诊断
5. 鉴别诊断
6. 治疗

二、概述

一）定义

• 尿路感染是指病原体在尿路中 生长、繁殖 而引起的感染性疾病
• 病原体可包括细菌、真菌、支原体、衣原体、病毒等

二）按感染部位分类

• 上尿路感染：肾盂肾炎
• 下尿路感染：膀胱炎

三）按基础疾病分类

• 复杂性尿路感染：有尿路功能性或结构性异常，或存在免疫低下
• 非复杂性（单纯性）尿路感染：以膀胱炎多见，女性多见
• 反复发作性尿感：指 1 年内发作至少 3 次，或 6 个月内发作至少 2 次

四）复杂性尿路感染常见原因

三、病因及发病机制

一）常见致病菌

• 最常见为 G-杆菌
• 大肠杆菌最常见，约占非复杂性尿路感染的 75%~90%

二）不同致病菌特点

三）感染途径

• 上行感染（逆行感染）：最常见，约占 95%
• 血行感染：见于慢性疾病、免疫抑制治疗等情况
• 淋巴管感染
• 直接感染

四）尿路防御功能

1. 排尿的冲刷作用
2. 尿道和膀胱黏膜的抗菌能力
3. 尿液中高浓度尿素、高渗透压和低 pH 等抑菌作用
4. 前列腺分泌物中含有抗菌成分
5. 感染后白细胞在膀胱上皮和尿液中清除细菌
6. 输尿管膀胱连接处活瓣可防止尿液和细菌逆流进入输尿管
7. 女性阴道乳酸杆菌菌群可限制致病病原体繁殖

五）易感因素

1. 尿路梗阻
2. 膀胱输尿管返流
3. 机体免疫力低下
4. 神经源性膀胱
5. 妊娠
6. 性别和性生活
7. 泌尿系统结构异常
8. 遗传因素
9. 医源性因素：导尿管留置 1 天感染发生率约 50%，3 天可达 90% 以上

六）细菌的致病力

1. 细菌致病力是 决定能否引起尿感 ，以及形成 症状性尿感 、无症状性尿感、 膀胱炎或肾盂肾炎 的重要因素
2. 并非所有大肠埃希菌都能引起症状性尿路感染
3. 致病性大肠埃希菌可产生溶血素、铁载体等物质，从而抵抗机体杀菌作用

四、临床表现

一）不同类型尿路感染临床特点

五、并发症

一）肾乳头坏死

• 多发生于伴有糖尿病或尿路梗阻的肾盂肾炎
• 临床可表现为 高热、剧烈腰痛、血尿，甚至败血症和急性肾衰竭

二）肾周围脓肿

• 表现为原有症状加重
• 单侧腰痛明显
• 向健侧弯腰时疼痛加剧

六、辅助检查

一）尿液检查

常规检查

• 血尿：镜下血尿每高倍视野红细胞 >3 个，或 >10万/h，或 >50万/12h
• 白细胞尿：每高倍视野白细胞 >5 个，或 >40万/h，或 >100万/12h
• 白细胞管型：提示 肾盂肾炎
• 白细胞排泄率：留取 3 小时尿液，正常人计数 <2×10^5/h，>3×10^5/h 为阳性

二）细菌性检查

1. 涂片细菌检查：平均每个视野 1 个或以上细菌，检出率可达 80%~90%
2. 细菌培养：清洁中段尿、导尿尿及膀胱穿刺尿培养，菌落数 >10^5 CFU/ml
3. 无尿感症状者：两次中段尿培养菌落数均 >10^5 CFU/ml，且为同一菌种
4. 典型膀胱炎症状妇女：中段尿培养菌数 >10^2 CFU/ml
5. 真性菌尿：耻骨上膀胱穿刺尿细菌定性培养有细菌生长

三）尿细菌定量培养的干扰因素

假阳性

• 中段尿收集不规范，标本被污染
• 尿标本在室温下存放超过 1 小时才进行接种
• 检验技术错误

假阴性

1. 近 7 天内使用抗生素
2. 尿液在膀胱内停留时间不足
3. 收集中段尿时消毒药混入尿标本
4. 饮水过多，尿液被稀释
5. 感染灶排菌呈间歇性

二）筛查试验

硝酸盐还原试验

1. 大肠埃希菌等革兰阴性细菌含硝酸盐还原酶，可使尿中的硝酸盐还原为亚硝酸盐
2. 该法对尿路感染诊断的 特异性高 ，但 敏感性较差
3. 革兰 阳性菌不含硝酸盐还原酶 ，故可出现假阴性
4. 可作为尿感的过筛试验

白细胞酯酶试验

• 中性粒细胞可产生白细胞酯酶
• 该试验用于检测尿中是否存在中性粒细胞
• 包括已经被破坏的中性粒细胞

三）影像学检查

• IVP（静脉肾盂造影）：用于寻找易感因素，急性期不宜做，检查前 需要充分水化
• B 超：用于确定肾周积液、肾脏大小，急性期可做
• CT：用于判断占位性病变

七、诊断

一）尿路感染诊断标准

1. 有尿路感染的症状和体征 ，如尿路刺激征、耻骨上方疼痛和压痛、发热、腰痛或叩击痛等， 同时尿细菌培养菌落数 >10^5/ml，即可诊断
2. 如菌落数未达到上述指标，满足下列任一项时也可诊断
   • 硝酸盐还原试验和（或）白细胞酯酶阳性
   • 白细胞尿（脓尿）
   • 未离心新鲜尿液革兰染色发现病原体，且一次尿培养菌落数 >10^3/ml

二）尿感定位诊断

临床表现定位

• 上尿路感染：发热、寒战，伴明显腰痛、输尿管点和（或）肋脊点压痛、肾区叩痛
• 下尿路感染：以尿路刺激征为主，少有发热和腰痛

实验室检查定位

• 上尿路感染可见膀胱冲洗后尿培养阳性
• 尿沉渣镜检有白细胞管型时，提示上尿路感染，但应排除间质性肾炎、狼疮肾炎
• 上尿路感染可伴肾小管功能不全表现

慢性肾盂肾炎定位

1. 有反复尿感病史
2. 外形凹凸不平，双肾大小不一
3. IVP 可见肾盂、肾盏变形
4. 持续性肾小管功能损害
5. 判断时通常需结合前 3 项中的影像学改变与持续性肾小管功能损害综合分析

八、治疗

一）一般治疗

• 注意休息
• 多饮水
• 勤排尿

二）抗感染治疗用药原则

1. 根据 尿路感染位置 及是否存在复杂性尿感因素，选择抗生素种类、剂量及疗程
2. 选用 致病菌敏感的抗生素 ；无病原学结果前，一般 首选对革兰阴性杆菌有效的抗生素 ，尤其适用于首发尿路感染
3. 治疗 3 天症状仍无改善时，应根据药敏结果调整用药
4. 选择在尿和 肾内浓度高的抗生素 ，并尽量选用 肾毒性小、副作用少 的药物
5. 单药治疗失败、严重感染、混合感染或出现耐药菌株时，应 联合用药

三）不同类型治疗

急性膀胱炎

• 疗程一般为 3~7 天
• 一线药物包括磺胺类、呋喃妥因等
• 停药 1 周后复查；若 2 次尿培养定量阴性，可视为治愈
• 若复查仍阳性，应继续抗生素治疗 2 周

急性肾盂肾炎

• 疗程一般 10-14 天
• 一线药物包括喹诺酮类、头孢菌素类、半合成广谱青霉素等
• 一般治疗 14 天后，通常约 90% 可治愈
• 如尿菌仍阳性，应参考药敏结果继续治疗 4~6 周
• 严重感染且全身中毒症状重者，应静脉联合用药，热退 3 天后改口服，完成 2 周疗程

再感染、复发与无症状细菌尿处理

• 再感染：若半年内发作 2 次以上，可给予 6 个月长程低剂量抑菌治疗
• 复发：若菌种与上次相同，应按药敏选用杀菌性抗生素，疗程不少于 6 周
• 老年人及一般妇女的无症状细菌尿：无须治疗
• 儿童、妊娠、肾移植、尿路梗阻及其他复杂情况的无症状细菌尿：需治疗

四）疗效判定

1. 再感染：治疗后症状消失、尿菌阴性，停药后再次出现真性细菌尿，且菌株与前次不同
2. 治愈：症状消失、尿菌阴性，疗程结束后 2 周及 6 周 复查尿菌仍阴性
3. 治疗失败：治疗后尿菌仍阳性，或治疗后尿菌转阴但在 2 周或 6 周复查时又转阳性，且为同一菌株

九、实战演练

一）单题

1. 关于尿路感染感染途径的错误说法：血行感染多见于大肠埃希菌
2. 尿路感染诊断的最重要依据：真性细菌尿
3. 做尿细菌学检查时，尿标本最好在 1 小时内送检
4. 与尿路感染相关的机体抗病功能中错误的说法：Tamm-Horsfall 蛋白促进细菌黏附于尿路上皮
5. 关于白细胞尿不正确的说法：白细胞尿均提示尿路感染
6. 女性 22 岁，尿频、尿急、尿痛伴腰痛、高热、畏寒 1 天，最可能诊断：急性肾盂肾炎
7. 有关慢性肾盂肾炎的错误说法：尿细菌培养阳性是确诊的唯一根据
8. 伴肾结石、发热、肾区叩击痛及白细胞管型的病例最可能诊断：复杂性急性肾盂肾炎
9. 需要治疗的无症状细菌尿：妊娠妇女
10. 下列无症状细菌尿患者中不需要治疗的是：老年人
11. 判断肾盂肾炎病人是复发还是重新感染，通常以停药后 6 周 再发为主要参考点

二）病例题

1. 共用题干：患者 7 岁，1 周来发热、尿频、尿急、尿痛并伴腰痛，既往无类似病史；体温 38.3℃，双肾区有叩击痛；尿白细胞 30~50/HP，可见白细胞管型
   • 最可能的诊断：急性肾盂肾炎
2. 上述病例中，不宜作为首选的治疗药物：红霉素
3. 上述病例一般用药疗程：14 天