第三章：慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病
一、慢性支气管炎
一）定义
- 支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症
二）病因
- 外因
- 理化因素
- 感染因素
- 过敏因素
- 内因
三）病理变化
纤毛
- 黏液排送系统受损与修复
- 损伤
- 纤毛：粘连、倒伏、脱落
- 黏膜上皮：变性、坏死、脱落
- 修复
- 鳞状上皮化生
- 杯状细胞增多
支气管腺体改变
- 黏液性腺体增生、肥大
- 浆液性腺体黏液化
- 晚期腺泡萎缩、消失
支气管壁充血水肿、炎细胞浸润
其他
-
管壁平滑肌断裂、萎缩
-
软骨萎缩、钙化、骨化
四）临床病理联系
- 临床症状：咳嗽、咳痰、气喘
- 晚期→支气管扩张→肺气肿→慢性肺源性心脏病并发支气管肺炎
- 粘膜及腺体的萎缩→分泌物→痰量↓
- 管壁组织的炎性破坏→弹性及支撑力↓
- 慢性咳嗽→支气管吸气时被动扩张，呼气时不能充分回缩
五）诊断标准
- 慢性咳、痰或伴喘，每年至少持续 三个月 ，连续 二年 以上即可诊断
二、肺气肿
一）定义
- 末梢肺组织（包括呼吸性细支气管、肺泡管、肺泡囊、肺泡）因空气含量增多而持久性扩张，并伴有肺泡间隔破坏，导致肺体积膨大、功能降低的一种疾病状态。
二）病因与发病机制
- 病因 : 慢性支气管炎
- 发生机制
- 阻塞性通气障碍
- 呼吸性细支气管和肺泡壁的弹性降低（炎症直接作用、吸烟）
- α1-抗胰蛋白酶水平降低
三）病理变化
- 吸气时气流不畅，呼气时排气困难→肺泡内残气量增加→肺泡扩张、融合
四）分类
- 腺泡（小叶）中央型：呼吸性细支气管
- 腺泡（小叶）周围型：肺泡管、肺泡囊
- 全腺泡型：呼吸性细支气管、肺泡管、肺泡囊、肺泡弥漫性扩张
五）临床病理联系
- 呼气性呼吸困难：出现缺氧、酸中毒等症状
- 体检
- 望诊：桶状胸；
- 听诊：呼吸音减弱
- 触诊：语颤减弱；
- 叩诊：过清音。
- 肺功能检查：RV/TLC > 40%
- X 线示两肺透亮度增加
三、慢性阻塞性肺疾病
一）病因、发病机制
炎症与抗胰蛋白酶失衡机制
- 重点
氧化应激
- 香烟烟雾和其它吸入颗粒能产生氧化物
- COPD 患者内源性抗氧化物产生下降
- COPD 患者呼出气浓缩物、痰、血中氧化应激的标志物（如过氧化氢等）增加
- 氧化应激对肺组织的不利影响
- 激活炎症基因
- 使抗蛋白酶失活
- 刺激粘液高分泌
- 导致糖皮质激素的抗炎活性下降
二）病理生理
过程
- 早期： 病变于细小气道（闭合容积(CV)增大，动态肺顺应性降低）
- 中期：病变累及大气道（肺通气功能障碍，最大通气量降低）
- 后期：肺泡扩大，肺气肿（弥散面积减少，V/Q 比例失调）
- 晚期：通气和换气功能障碍，发生低氧血症和高碳酸血症，最终呼衰
COPD 气流受限不完全可逆的原因
可逆因素
- 支气管内炎症细胞的聚集、粘液的分泌和血浆渗出物
- 中央和外周气道平滑肌的收缩
- 运动时肺动态充气过度
不可逆因素
- 气道纤维化性窄
- 肺泡破坏使弹性回缩力减弱
- 肺泡支撑破坏使小气道关闭
三）临床表现
症状
- 慢性咳嗽
- 咳痰
- 气短或呼吸困难：标志性症状
- 喘息和胸闷
- 全身性症状：COPD 伴有全身性症状，体重下降、食欲减退、外周肌肉萎缩和功能障碍、精神抑郁和（或）焦虑等
体征
- 早期：体征不明显
- 疾病进展后：
- 视诊及触诊：胸部过度膨胀、前后径增大、腹上角增宽及腹部膨凸等；缩唇呼吸。
- 叩诊：肺过度充气使心浊音界缩小，肺肝界降低，肺叩诊呈过度清音。
- 听诊：两肺呼吸音可减低，呼气相延长，平静呼吸时可闻干性啰音，两肺底或其他肺野可闻湿啰音；心音遥远，剑突部心音较清晰响亮。
四）实验室检查：肺功能
- 第一秒用力呼气容积占用力肺活量百分比（FEV1/FVC）是评价气流受限的一项敏感指标
- 第一秒用力呼气容积占预计值百分比（FEV1%预计值）是评估 COPD 严重程度的良好指标，其变异性小，易于操作
- 吸入支气管舒张药后 FEV1/FVC < 70% 及 FEV1 < 80% 预计值者，可确定为不能完全可逆的气流受限
五）诊断、鉴别诊断
症状严重程度
| mMRC分级 | 呼吸困难症状 |
|---|---|
| 0 | 剧烈活动时出现呼吸困难 |
| 1 | 平地快步行走或爬缓坡时出现呼吸困难 |
| 2 | 由于呼吸困难，平地行走时比同龄人慢或需要停下来休息 |
| 3 | 平地行走 100 米左右或数分钟后即需要停下来喘气 |
| 4 | 因严重呼吸困难而不能离开家，或在穿衣脱衣时即出现呼吸困难 |
肺功能严重程度
| 肺功能分级 | 病人肺功能 FEV1 占预计值的百分比（%pred） |
|---|---|
| GOLD 1 级：轻度 | ≥80 |
| GOLD 2 级：中度 | 50~79 |
| GOLD 3 级：重度 | 30~49 |
| GOLD 4 级：极重度 | <30 |
稳定期 COPD 临床分级
| 病人综合评估分组 | 特征 | 上一年急性加重次数 | mMRC 分级或 CAT 评分 | 首选治疗药物 |
|---|---|---|---|---|
| A组 | 低风险，症状少 | ≤1次 | 0~1级或<10 | SAMA 或 SABA，必要时 |
| B组 | 低风险，症状多 | ≤1次 | ≥2级或≥10 | LAMA 或（和）LABA |
| C组 | 高风险，症状少 | ≥2次* | 0~1级或<10 | LAMA，或 LAMA 加 LABA 或 ICS 加 LABA |
| D组 | 高风险，症状多 | ≥2次* | ≥2级或≥10 | LAMA 加 LABA，或加 ICS |
- SABA：短效 β2 受体激动剂；
- SAMA：短效抗胆碱能药物；
- LABA：长效 β2 受体激动剂；
- LAMA：长效抗胆碱能药物；
- ICS：吸入糖皮质激素；
- *：或因急性加重住院≥1次
急性加重期 COPD（AECOPD）的临床分级
| 指标 | I 级 | II 级 | III 级 |
|---|---|---|---|
| 呼吸衰竭 | 无 | 有 | 有 |
| 呼吸频率（次/分） | 20~30 | >30 | >30 |
| 应用辅助呼吸肌群 | 无 | 有 | 有 |
| 意识状态改变 | 无 | 无 | 有 |
| 低氧血症 | 能通过鼻导管或文丘里面罩 28%~35% 浓度吸氧而改善 | 能通过文丘里面罩 28%～35% 浓度吸氧而改善 | 低氧血症不能通过文丘里面罩吸氧或 >40% 而改善 |
| 高碳酸血症 | 无 | 有，PaCO2 增加到 50~60mmHg | 有，PaCO2>60mmHg，或存在酸中毒（pH≤7.25） |
六）并发症
- 慢性呼吸衰竭：肺部感染为常见诱因
- 自发性气胸：呼吸困难、胸痛
- 慢性肺源性心脏病（右心）
七）治疗和预防
稳定期治疗
- 戒烟：预防慢阻肺最重要的措施
- 支气管舒张药：异丙托溴铵、沙丁胺醇、茶碱类等
- 祛痰药
- 长期家庭氧疗（LTOT）
- 长期吸入糖皮质激素
LTOT 指证
- PaO2 < 55mmHg 或 SaO2 < 88%，有或没有高碳酸血症
- PaO2 在 55-60mmHg 或 SaO2 < 89%，并有肺动脉高压、心衰所致水肿或红细胞增多症
- 鼻导管吸氧（1.0-2.0L/min），时间 > 15h（九版更新）
- 目标：PaO2 > 60mmHg 或 SaO2 > 90%
急性加重期治疗
- 首先确定原因（感染、利尿剂、电解质紊乱等）
- 低流量吸氧：一般吸入氧浓度为 28% ~ 30%
- 抗生素（抗菌治疗在急性加重期具有重要地位）
- 支气管舒张药
- 糖皮质激素：口服或静点
- 机械通气及其他支持疗法