第九章：心包疾病

一、心包炎

一）定义与病因

• 急性心包炎是 心包脏层和壁层 的急性炎症
• 最常见病因为病毒感染 ，其他如细菌、肿瘤、结核等
• 急性非特异性心包炎：经检查仍无法确诊病因

二）分类

病程分类

急性

• 病程 < 6 周，包括：

1. 纤维素性；
2. 渗出性（浆液性或血性）

亚急性

• 6 周~3 个月，包括：

1. 渗出性-缩窄性；
2. 缩窄性

慢性

• 3 个月，包括：

1. 缩窄性；
2. 渗出性；
3. 粘连性（非缩窄性）

病因分类

感染性

• 病毒性、细菌性、结核性、真菌性、其他

非感染性

• 急性心肌梗死、尿毒症、肿瘤、黏液腺瘤、胆固醇、乳糜性、外伤、主动脉夹层、放射性、 急性特发性、结节病、风湿性、血管炎性、药物、创伤性（包括手术）

二、急性心包炎

一）病理生理

1. 正常时：心包腔内为负压，低于心房压和心室舒张压
2. 心包有炎性渗出时 → 早期以纤维蛋白为主 → 脏层、壁层产生摩擦 → 胸痛
   • 此时 积液少可不影响血液动力学
3. 大量渗液时 → 脏层、壁层摩擦消失 → 胸痛消失
4. 心包内压↑ → 血液回流至右心受阻 → 周围 V 压（静脉压）↑
5. 左室舒张受限 → 左室舒张末期容量↓ → CO↓ → Bp（血压，或收缩压）↓
6. （Beck 三联征：动脉压下降，静脉压升高，心音遥远）

二）临床表现

• 症状：疼痛为主要症状。大量积液表现为呼吸困难、心脏压塞。
• 疼痛特点
  • 部位：心前区或胸骨后、可放射至左肩、左臂、颈部
  • 性质：针刺样、闷痛，程度不一
  • 诱因：深呼吸、咳嗽、转换体位、吞咽时出现或加重

三）体征

• 心包摩擦音为其典型体征
• 听诊特点
  • 部位：多位于心前区，以胸骨左缘第 3-4 肋间、胸骨下端、剑突区最明显
  • 性质：抓刮样粗糙的高频音，呈三相性，即心房收缩、心室收缩和心室舒张
  • 诱因：坐位前倾、深吸气或听诊器胸件加压更易听
  • 持续时间：数小时 - 数天 - 数周。一旦渗液↑，心包摩擦音消失，心音低弱遥远

四）辅助检查

1. 血清学检查 ：取决于原发病，感染性者常有 WBC、ESR↑
2. X 线检查 ：当心包渗液超过 250ml 时，可见心影增大。
3. 心电图：90% 以上都有异常
   • ST 段 普遍抬高 ，呈弓背向下（aVR、V1 除外）
   • 一至数日后，ST 段回到基线，出现 T 波平坦及倒置，持续数周至数月后 T 波逐渐正常。
   • 常有窦性心动过速，大量渗液时可见电交替， 无 病理性 Q 波。
4. 超声心动图 ：是诊断心包积液的 简而易行 的可靠方法，并有助于观察心包积液量的演变。
5. MRI ：协助分辨积液性质，测量心包厚度。
6. 心包穿刺 ：主要指征心脏压塞，明确性质病因，解除压塞。

五）鉴别诊断

三、缩窄性心包炎

一）定义

• 是指心脏被致密厚实的纤维化心包所包围，致使心室舒张期充盈受限而产生一系列循环障碍的病征。
• 多为慢性。

二）病因

• 结核性最常见。
• 化脓性心包炎或外伤性。心包肿瘤，急性非特异性心包炎及放射性心包炎。

三）病理生理

• 心室舒张期充盈受限 → 心室舒张期充盈↓ → 每搏输出量↓ → 心率↑；
• 体循环回流受限一静脉压↑ → 出现颈静脉怒张，肝大，腹水、下肢浮肿；
• 可见 Kussmaul 征 。

四）临床表现

症状

• 早期无明显症状，呼吸困难，疲乏，食欲不振，上腹胀满或疼痛。

体征

• 静脉压↑ → 颈静脉怒张，肝大，腹水，下肢浮肿；可见 Kussmaul 征。
• 心尖搏动减弱或消失、多数病人收缩期心尖呈负性波动（一般缩窄性心包炎和右心衰竭会表现为此特征），心率增快，心包叩击音。

五）辅助检查

• X 线：心影大小正常，左右心缘变直，主动脉弓小，钙化影。
• ECG：低电压，T 波低平或倒置。
• 超声心动图：心包增厚，心室运动减低。
• 心导管检查：压力增高。
• 心包活检

六）治疗

• 心包切除术。 结核术后需抗结核1年。

四、感染性心内膜炎

一）定义及特点

• 为 心脏内膜表面 的微生物感染，伴赘生物形成。
• 大小不等、形状不一的 血小板和纤维素团块，内含大量微生物和少量炎症细胞 。
• 瓣膜最易受累 ，其次间隔缺损部位，腱索或心壁内膜。
• 分为自体瓣膜、人工瓣膜和静脉药瘾者的心内膜炎。

二）分类

三）病因及发病机制

概述

• 链球菌和葡萄球菌为主要病原微生物
• 急性者，主要为金黄色葡萄球菌
• 亚急性者，草绿色链球菌最常见

亚急性

• 占病例 2/3 ，与以下因素有关：
• 血流动力学因素
  • 心脏瓣膜病，尤其是二尖瓣和主动脉瓣，其次先天性心血管病，如室缺、动脉导管未闭、法四和主动脉缩窄；
  • 赘生物常位于 异常血流下游的心内膜 （压力下降和内膜灌注减少）；高速血流冲击心脏及大血管内膜处可致局部损伤，并易于感染；
• 非细菌性血栓性心内膜病变
• 短暂性菌血症
• 细菌感染无菌性赘生物

急性

• 发病机制尚不清楚，主要 累及正常心内膜 。
• 病原菌来自皮肤、肌肉、骨骼或肺等部位的活动性感染灶，循环中细菌量大，细菌毒力强。
• 主动脉瓣常受累。

四）临床表现

1. 心脏杂音：85% 可出现心脏杂音。急性易发生杂音和强度的改变。
2. 发热： 最常见，急性（高热）；亚急性（<39.5℃，弛张热）
3. 周围体征：
   • 瘀点 ：以锁骨上皮肤、口腔粘膜和睑结膜；
   • 指和趾甲下线状出血 ；
   • Roth 斑 ：视网膜卵圆形出血斑，多见于亚急性；
   • Osler 结节 ：指和趾垫出现豌豆大的红或紫色痛性结节，亚急性；
   • Janeway 损害 ：手掌和足底处直径 1~4mm 无痛性出血斑，急性。
4. 动脉栓塞：占 20-40% ，脑、心、脾、肾、肠系膜和四肢为临床所见的体循环动脉栓塞部位。 脑栓塞为 15~20%。
5. 感染的非特异性症状： 脾大、贫血，亚急性多见。

五）并发症

心脏

• 心力衰竭 ：最常见并发症 ，主要由瓣膜关闭不全所致，主动脉瓣受损者最常发生（75%）

• 心肌脓肿：可发生于心脏任何部位，以 主动脉瓣环多见

• 急性心梗：多由冠状动脉栓塞引起以 主动脉瓣感染时多见

• 化脓性心包炎：不多见

• 心肌炎

细菌性动脉瘤

• 约占 3%~5% ，受累动脉依次为近端主动脉、脑、内脏和四肢，一般见于病程晚期，多无症状
• 常见于亚急性者

迁移性脓肿

• 多发生于肝、脾、骨髓和神经系统
• 常见于急性者

神经系统

• 约 15-30% 受累，脑栓塞占其中 1/2；
• 脑细菌动脉瘤、脑出血、中毒性脑病、脑脓肿、化脓性脑膜炎；
• 常见于急性者

肾损害

• 肾动脉栓塞和肾梗死
• 局灶性和弥漫性肾小球肾炎（后者可致肾衰竭）
• 肾脓肿少见
• 常见于亚急性者和急性者

六）实验室及其他检查

血培养

重要性

• 是诊断菌血症和感染性心内膜炎的最重要方法。
• 在近期未接受过抗生素治疗的患者血培养阳性率可高达 95% 以上 ，其中 90% 获自第一日采取的标本。

注意事项

未用抗生素

• 第 1 日，间隔 1 小时，共 3 次；
• 次日未见细菌生长 ，重复采血 3 次后后应用抗菌素（亚急性）

已用抗生素

• 停药后 2-7 天后取血

急性

• 入院后 3 小时内 ，每间隔 1 小时 1 次，共 3 次后 开始治疗
• 无需在体温升高时采血
• 抽血 10-20ml，同需氧、厌氧和真菌， 培养 3 周
• 血培养阴性率 2.5-64%
• 念珠菌、曲霉菌、组织胞质菌、Q 热病原体、鹦鹉热衣原体， 血培养常阴性

常规检验

• 亚急性者 正常色素型正常细胞性贫血常见 ；
• 常有显微镜下血尿和轻度蛋白尿，肉眼血尿提示肾梗死。

免疫学检查

• 25% 的患者有高丙种球蛋白血症；
• 80% 的患者出现循环中免疫复合物；
• 病程 6 周以上 的亚急性患者中 50% 类风湿因子试验阳性。
• 上述治愈后消失。

X 线检查

• 肺部多处小片状浸润阴影提示脓毒性肺栓塞所致肺炎。
• 左心衰竭时有肺淤血或肺水肿征。

心电图

• 偶可见急性心肌梗死或房室、室内传导阻滞，后者提示主动脉瓣环或室间隔脓肿。

超声心动图

• 如果 超声心动图发现赘生物、瓣周并发症 等支持心内膜炎的证据， 可帮助明确诊断 。
• 经 胸超声检查可检出 50%~75% 的赘生物 ；
• 经 食管超声可检出 < 5mm 的赘生物，敏感性高达 95% 以上 ；
• 超声心动图未发现赘生物时并不能除外。

七）治疗

抗微生物药物用药原则 （最重要的治疗措施）

• 早期应用、充分用药、静脉用药；
• 不明病原时， 急性应用针对金黄色葡萄球菌、链球菌和革兰氏阴性杆菌有效的广谱抗生素；
• 亚急性应用针对大多数链球菌的抗生素；
• 已分离出病原微生物时，根据药敏选择抗微生物药物。

经验用药

• 抗生素使用原则
  • 杀菌剂
  • 联合应用，至少 2 种具有协同作用的抗菌药物
  • 大剂量
  • 静脉给药
  • 长疗程，一般为 4-6 周，人工瓣膜心内膜炎需 6-8 周或更长，以降低复发率
• 自体瓣膜病轻症选用青霉素、阿莫西林或氨苄西林联合庆大霉素；
• 青霉素过敏用头孢曲松；
• 人工瓣膜未确诊且病情稳定，暂停抗生素、复查血培养；
• 可能为金葡菌，宜选用万古霉素 + 庆大霉素 + 利福平。

已知致病微生物的治疗

葡萄球菌心内膜炎推荐治疗方案

• 宜根据病原菌是否属甲氧西林耐药株而定
• 在获知细菌药敏前，宜首选耐酶青霉素类 ，如苯唑西林或氯唑西林等联合氨基糖苷类。
• 甲氧西林敏感，首选苯唑西林 ；青霉素过敏者头孢唑啉。
• 甲氧西林耐药，宜选用万古霉素联合利福平 ，无效可用达托霉素。

链球菌心内膜炎推荐治疗方案

• 对青霉素敏感的细菌：首选青霉素
• 对青霉素耐药的链球菌，万古霉素或替考拉宁联合庆大霉素

肠球菌心内膜炎推荐治疗方案

• 青霉素联合氨苄西林或阿莫西林，联合氨基糖苷类抗生素
• 青霉素过敏：可选万古霉素或替考拉宁联合氨基糖苷类。

需氧革兰阴性杆菌心内膜炎

• 哌拉西林联合庆大霉素或妥布霉素，或头孢啶院联合氨基糖苷类

• 备注：我国庆大霉素耐药率高，肾毒性大，选用其他氨基糖苷类药物

外科治疗

紧急手术（ < 24 小时）

• 主动脉瓣或二尖瓣伴急性重度反流、阻塞或瓣周瘘导致难治性肺水肿、心源性休克。

外科手术（ < 7 天）

1. 主动脉瓣或二尖瓣伴急性重度反流、阻塞引起有症状的心衰或血流动力学异常。
2. 未能控制的局灶性感染。
3. 真菌或多重耐药菌造成的感染。
4. 规范抗感染情况下，血培养阳性。
5. 正确抗感染下出现 > 1 次栓塞，且赘生物 > 10mm。
6. 赘生物 > 10mm，严重瓣膜狭窄或反流。
7. 伴有单个巨大赘生物 > 30mm。
8. 伴有单个巨大赘生物 > 15mm，可考虑。

人工瓣膜心内膜炎（PVE）

1. 发生于人工瓣膜置换术后 1 年以内者为早期 PVE，1 年以后为晚期
2. 早期为葡萄球菌、革兰氏阴性杆菌和真菌。
3. 晚期以链球菌、葡萄球菌和肠球菌。
4. PVE 葡萄球菌和真菌较 NVE 常见，链球菌反之。
5. 常累及主动脉瓣。
6. 治疗应在自体瓣膜心内膜炎用药基础之上，将疗程延长 6~8 周 。
7. 及早手术：因瓣膜关闭不全致重度心力衰竭、真菌感染、充分抗生素治疗持续菌血症、急性瓣膜阻塞、X 线透视发现人工瓣膜不稳定、新发生的心脏传导阻滞。