第二章：原发性肾小球疾病

一、肾小球疾病概述

一）概述

• 肾小球疾病系指一组以血尿、蛋白尿、水肿、高血压及肾功能损害等为主要临床表现，病变主要累及双肾肾小球的疾病。

• 按病因可分为：

  • 原发性：原因不明

  • 继发性：狼疮性肾炎、乙肝相关性肾炎等

  • 遗传性肾小球疾病：Alport综合症

二）病理分型

按病变累及范围

• 局灶性病变：累及肾小球数 <50%
• 弥漫性病变：累及肾小球数 >50%

按病变累及面积

• 节段性病变：累及血管袢面积 <50%
• 球性病变：累及血管袢的面积 >50%

病理类型

• 肾小球轻微病变：微小病变型肾病（MCD）
• 局灶节段性肾小球病变：局灶节段性肾小球硬化（FSGS）和局灶性肾小球肾炎
• 弥漫性肾小球肾炎：
  • ① 膜性肾病（MN）
  • ② 增生性肾炎：系膜增生性肾小球肾炎；毛细血管内增生性肾小球肾炎；系膜毛细血管性肾小球肾炎，包括膜增生性肾小球肾炎（MPGN）Ⅰ型和Ⅲ型；致密物沉积性肾小球肾炎（又称膜增生性肾小球肾炎Ⅱ型）；新月体性肾小球肾炎
  • ③ 硬化性肾小球肾炎
• 未分类的肾小球肾炎

三）发病机制

• 免疫介导性炎症疾病，是肾小球疾病的始动机制，在此基础上炎症细胞和炎症介质参与下，最后导致肾小球损伤和产生临床症状。

体液免疫

• 循环免疫复合物（CIC）沉积：系膜区和（或）内皮下，常见于急性肾小球肾炎、系膜毛细血管性肾小球肾炎
• 原位免疫复合物形成：肾小球基底膜上皮细胞，常见于抗GBM肾炎、特发性膜性肾病
• 自身抗体：如ANCA

细胞免疫

• 在某些类型肾炎发病机制中起到重要作用。

炎症反应

• 炎症介导系统可分为炎症细胞和炎症介质，炎症细胞产生炎症介质，炎症介质又趋化、激活炎症细胞，各种炎症介质又相互促进和制约。
• 炎症细胞：单核-巨噬细胞、中性粒细胞、嗜酸性粒细胞、血小板等
• 炎症介质：生物活性肽、生物活性酯、血管活性胺、补体、酶、细胞黏附分子等

四）临床表现

蛋白尿

• 机理：肾小球滤过膜屏障破坏
• 分子屏障破坏：除白蛋白以外，还有更大血浆蛋白（免疫球蛋白、C3）漏出
• 电荷屏障破坏：以白蛋白为主

血尿

• 机理：肾小球基底膜断裂，RBC通过该裂缝时，受血管内压力挤出时受损，受损的红细胞其后通过肾小管各段又受不同渗透压和pH作用。

水肿

• 机理：水钠潴留
  • 肾炎性水肿：肾小球滤过率↓而肾小管重吸收正常导致球管失衡
  • 肾病性水肿：蛋白丢失导致下肢水肿；*有效血容量↓*激活肾素-血管紧张素-醛固酮活性、抗利尿激素导致水肿

高血压

• 机理：
  • 钠、水潴留：容量依赖型高血压，以此为主
  • 肾素分泌增多：肾素依赖型高血压
  • 肾内降压物质分泌减少：前列腺素减少

二、急性肾小球肾炎

一）病因

本病常因β-溶血性链球菌“致肾炎菌株“感染所致，常见于上呼吸道感染（多为扁桃体炎）、猩红热、皮肤感染（多为脓疱疮）等链球菌感染后。

二）病理生理

【此处插入图案】

链球菌致肾炎株 → 循环免疫复合物 / 原位免疫复合物 / 其他因素 → 激活补体及各类炎症物质 → 肾小球炎性病变 → 内皮细胞肿胀、系膜细胞增生 / 肾小球基底膜破坏 → 毛细血管腔闭塞 / 蛋白尿、血尿、管型尿 → 肾小球滤过面积下降 → GFR下降 → 氮质血症、尿毒症 / 球管失衡 → 钠水潴留、血容量增加 / 少尿、无尿 → 水肿、高血压、心力衰竭

三）临床表现

1. 儿童多见，男多于女
2. 急性起病，前驱感染后 2周起病（抗原免疫后产生抗体的时间）
3. 典型呈急性肾炎综合征，重症急性肾损伤、心功能不全

四）实验室检查

1. 尿异常：均有肾小球源性血尿，**30%**肉眼血尿，可伴轻、中度蛋白尿
2. 水肿：**80%**以上表现为晨起眼睑水肿及下肢轻度可凹性水肿，可有一过性轻、中度高血压，利尿后血压可逐渐恢复
3. 免疫指标：抗链“O“（ASO）滴度升高，补体C3一过性下降，8周恢复正常

五）诊断与鉴别诊断

诊断：链球菌感染后 1-3周发生急性肾炎综合征，伴血清C3一过性下降。

鉴别：

1. 其他病原体感染后的急性肾炎：病毒感染后常不伴血清补体降低，少有水肿和高血压，肾功能一般正常，临床过程自限
2. 膜增生性肾小球肾炎（MPGN）：临床上常伴肾病综合征，50%-70%病人有持续性低补体血症，8周内不恢复
3. IgA肾病：部分病人有前驱感染，通常在感染后数小时至数天内出现肉眼血尿，部分病人血清IgA升高，血清C3一般正常，病情无自愈倾向

六）肾活检的指征

1. 少尿1周以上或进行性尿量减少伴肾功能恶化者
2. 病程超过2个月而无好转趋势者
3. 急性肾炎综合征伴肾病综合征者

七）治疗

1. 自限性疾病，无特效治疗
2. 主要是对症支持治疗，纠正其病理生理过程
3. 防治并发症

三、急进性肾小球肾炎

一）病因及发病机制

• 多半数与前驱感染有关
• 病理特征：新月体性肾炎（Goodpasture综合征）
  • 新月体占肾小囊面积（大新月体）：>50%
  • 新月体占肾小球比例：>50%

二）免疫病理分型

电镜下：Ⅱ型可见电子致密物在系膜区和内皮下沉积，Ⅰ型和Ⅲ型无电子致密物。

三）临床表现

• 急性肾炎综合征：早期少尿、无尿；肾功能恶化快；贫血

四）治疗

强化疗法

• 血浆置换疗法目标：血清自身抗体（如抗GBM抗体、ANCA）转阴。适用于Ⅰ型和Ⅲ型。对于肺出血的病人，首选血浆置换。
• 甲泼尼龙冲击该疗法主要适用Ⅱ、Ⅲ型。上述强化疗法需配合糖皮质激素及细胞毒药物（环磷酰胺）。

支待对症治疗

• 凡是达到透析指征者，应及时透析
• 肾移植应在病情静止半年，特别是Ⅰ型病人血中抗GBM抗体需转阴后半年进行