第二十三章：抗心律失常药

一、概述

  • 心律失常：心跳节律和频率的异常。

  • 缓慢型：窦性心动过缓、传导阻滞

    • 治疗用：异丙肾上腺素、阿托品

  • 快速型

    • 房性：心房纤颤、心房扑动、阵发性室上性心动过速
    • 室性：室性早搏、室性心动过速、心室颤动

二、抗心律失常药的作用机制和分类

一）作用机制

  • 降：降低自律性

  • 减：减少迟后除极

  • 改：改变传导

  • 延：延长不应期

二）药物分类

  • I 类：钠通道阻滞药

    • I A 类：适度阻滞钠通道，如：奎尼丁，普鲁卡因胺
    • I B 类：轻度阻滞钠通道，如：利多卡因，苯妥英钠
    • I C 类：明显阻滞钠通道，如：普罗帕酮，氟卡尼

  • II 类：β 肾上腺素受体阻断药：普萘洛尔等

  • III 类：延长动作电位时程药：胺碘酮

  • IV 类：钙通道阻滞药：维拉帕米等

三、临床常用抗心律失常药（首选药）

  • 窦速：首选普萘洛尔

  • 室上速：维拉帕米

  • 室性：利多卡因

  • 强心苷中毒引起的室性：苯妥英钠

  • 房颤房扑：地高辛（可用维拉帕米，但不是首选）

  • 广谱：胺碘酮、普罗帕酮

四、I 类：钠通道阻滞药

一）药物概述

  • 奎尼丁

  • 普鲁卡因胺

  • 利多卡因

  • 苯妥英钠

  • 普罗帕酮（心律平）

二）奎尼丁（奎宁的右旋异构体）

作用机制

  • I A 类：适度阻滞 Na+ 内流 -> 发挥抗心律失常作用；

  • 抑制心肌细胞膜 Ca2+  通道：负性肌力；

  • 阻断 M 受体和阻断血管 α 受体作用：一堆不良反应

药理作用

  • 奎尼丁为全心抑制剂
  • 降低自律性
  • 减慢传导性
  • 消除返折
  • 降低收缩力

临床应用

  • 广谱抗心律失常药：对房性、房室性和室性快速型心律失常都有效。
  • 临床主要用于房颤、房扑及室上性心动过速的治疗。
  • 心房纤颤及心房扑动，目前虽多采用电转律术，但奎尼丁仍有应用价值：转律前合用强心苷和奎尼丁可以减慢心室频率，转律后用奎尼丁维持窦性节律。

不良反应（全心抑制）

  • 不良反应多，毒性大，安全范围小。
消化道反应
  • 最常见：恶心、呕吐、腹泻等
心血管反应

  • 最严重

  • 心脏毒性：心脏的抑制，可心动过缓甚至停搏。

  • 低血压：扩张血管，抑制心肌收缩力。

  • 血管栓塞：用奎尼丁治疗房颤后，可能使心房血栓脱落引起脑及其他重要器官血管栓塞。

金鸡纳反应
  • 特异
  • 久用可引起耳鸣、听力减退、视力模糊、神志不清等。
奎尼丁晕厥
  • 特异
  • 发作时意识丧失、四肢抽搐、呼吸停止、心室纤颤而死亡称为“奎尼丁晕厥”。
变态反应
  • 偶可出现皮疹、药热、血小板减少等过敏症状。

三）普鲁卡因胺

药理作用

  • 与奎尼丁相似但较弱，
  • 与奎尼丁的不同点
    • 抗担碱作用较弱；
    • 不阻断 α 受体；
    • 抑制心肌收缩作用较弱。

临床应用

  • 主要用于室性心律失常，包括室性期前收缩、室性心动过速

  • 静脉注射可用于抢救危急病例

  • 长期应用，较严重不良反应是红斑狼疮综合征

四）利多卡因（IB 类）

药动学特点

  • 首过消除明显，故静脉给药

  • 因作用维持时间短，静滴维持药效

  • 约 70% 与血浆蛋白结合，体内分布广泛，几乎全部在肝中代谢，t1/2 为 2 小时。

药理作用与机制

  • 选择性作用于浦肯野纤维
    • 只对室性心律失常有效，对心房无影响
  • 缩短 APD，相对延长 ERP
  • 改变变病变区传导速度，消除反折
    • 利多卡因对除极化组织（如缺血区、强心苷中毒）作用强

临床应用

  • 利多卡因首选用于 室性 心律失常
    • 对各种原因引起的室性期前收缩、阵发性室性心动过速及心室颤动等均有效
  • 急性心肌梗死引引起的室性心律失常为 首选药

不良反应与注意事项

  • 毒性较小

  • 剂量过大可导致中枢神经系统症状和心脏毒性

  • 眼震颤是利多卡因中毒的早期信号

五）苯妥英钠（IB 类）

药理作用和临床应用

  • 苯妥英钠对心肌电生理作用与利多卡因相似：也仅影响希-浦系统（心室）

  • 主要用于治疗室性心律失常，特别对强心苷中毒引起的室性心律失常 首选

不良反应

  • 快速静注可引起低血压，高浓度可引起心动过缓

  • II，III 度房室传导阻滞及窦性心动过缓者禁用

  • 中枢不良反应有头昏、眩晕、震颤、共济失调等

  • 孕妇用药可致畸胎

六）普罗帕酮（心律平，IC 类）

药理作用与机制

  • 明显抑制 Na+ 内流
    • 减慢心房、心室和浦肯野纤维传导。
    • 降低浦肯野纤维自律性
    • 延长 ERP
  • 大剂量
    • β-阻断作用（抑制心脏）
    • 钙通道阻滞作用（抑制心脏）

临床应用

  • 广谱，可用于室上性及室性心律失常

  • 因其有 致 心律失常作用，仅限用于其他抗心律失常药疗效不佳或危及生命者

不良反应

  • 心脏抑制：房室传导阻滞，直立性低血压，诱发心衰，心律失常

  • 注意：不宜与其它有心脏抑制作用的抗心律失常药合用，以免加重心脏抑制

  • 如：奎尼丁、普萘洛尔、胺碘酮、维拉帕米等

五、II 类：β肾上腺素受体阻断药

一）常用药物

  • 普萘洛尔

  • 醋丁洛尔

  • 阿替洛尔

  • 美托洛尔

  • 艾司洛尔

二）普萘洛尔（心得安）

机制

  • 阻断 β1 受体

作用

  • 降低自律性
  • 减慢传导速度
  • 延长或相对延长 ERP

临床应用

  • 主要用于：室上性心律失常。
  • 交感神经兴奋性增高、甲状腺功能亢进及嗜铬细胞瘤等引起的窦性心动过速： 首选

六、III 类：延长动作电位时程药

一）胺碘酮（全能）

机制与作用（相当复杂）

  • 阻断多种离子通道直（钾、钠、钙通道）

  • 阻断多种受体（α，β受体）

  • 降低自律性、减慢传导、显显著延长 ERP

临床应用

  • 广谱抗心律失常药，可用于各种室上性和室性心律失常

  • 常用于顽固性心律失常

  • 静脉注射用于控制室性心动过速和心室颤动

不良反应

  • 含碘：甲状腺功能紊乱、角膜碘微粒沉淀
  • 致死性肺毒性：间质性肺炎、月肺纤维化等
  • 心脏毒性（心脏抑制）：窦性心动过缓极为常见，也可出现房室传导阻滞、Q-T 间期延长。

七、IV 类—钙通道阻滞药

一）维拉帕米（异搏定）

药动学

  • 口服吸收迅速而完全，2-3 小时血药浓度达峰值
  • 由于首过效应，生物利用度仅 10%-30%
  • 在肝脏代谢，其代谢物去甲维拉帕米仍有活性，t1/2 为 3～7 小时

药理作用与机制

机制
  • 阻滞慢 Ca2+ 通道（L-Ca2+ 通道）
  • 抑制 Ca2+内流
    • 负性频率
    • 负性传导
    • 负性肌力
部位
  • 窦房结
  • 房室结
作用
  • 降低窦房结自律性
  • 减慢房室结传导性
  • 延长 ERP
临床应用
  • 治疗室上性和房室结折返引起的心律失常效果好，阵发性室上性心动过速的首选药。
  • 还可用于：
    • 房颤、房扑减慢心室率（传不下去）
    • 心肌梗死、心肌缺血及强心苷中毒引起的室性期前收缩有效。
不良反应

  • 口服给药安全

  • 因血管扩张：可引起面红、头晕、头痛，长期服用可引起便秘，踝部水肿。

  • 静脉注射：可引起心血管反应：血压下降、心动过缓、甚至暂时窦性停搏。

  • 因抑制心脏：严重心衰、房室传导阻滞、心源性休克、低血压者禁用。

八、记忆口诀（抗心律失常药）

  • 抗心律药很复杂，心电生理统率它。

  • 三种离子钾钠钙，四类药物好分家。

  • 降低自律消折返，失常原理两句话。

  • 缓慢失常阿托品，室律不齐“利卡因”。

  • 房颤房扑地高辛，心苷中毒苯妥英。

  • β-R 阻断室上性，阻钙内流异搏定。

  • “房室交界”它能正，胺碘酮，效全能。

九、首选药

  • 窦速：首选普萘洛尔
  • 室上性：首选维拉帕米
  • 室性：首选利多卡因
  • 强心苷中毒引起的室性：首选苯妥英钠
  • 房颤房扑：首选地高辛
  • 广谱：胺碘酮、普罗帕酮